顯微血管減壓術對三叉神經痛患者疼痛程度改善及復發率的影響

王 煒 王琳琳 河南省滎陽市中醫院 重癥醫學科 急診科 45000

三叉神經痛是神經外科常見病與多發病，由于面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇痛，患者不敢進食，甚至難以下咽口水，致使其生活質量明顯下降。目前，臨床治療三叉神經痛方法多樣，但以外科治療應用最為廣泛。伽瑪刀是一種立體定向伽瑪射線放射治療方法，該術式利用鈷60發出的伽瑪射線聚焦于病灶，進而發揮治療作用，在三叉神經痛治療中取得了顯著效果。但也有報道指出，伽瑪刀治療仍有不足，如術后疾病復發風險高、部分患者獲益不佳等[1]。減壓手術在三叉神經痛治療中占據重要地位，尤其是顯微鏡的應用，使減壓術可直接針對壓迫神經的責任血管，進而有效消除壓迫、緩解患者疼痛，同時有利于避免三叉神經功能損傷[2]。本文選取我院84例三叉神經痛患者，分組探討顯微血管減壓術臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2017年2月我院84例三叉神經痛患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組。觀察組42例，男11例，女31例，年齡31～68歲，平均年齡(48.63±6.24)歲；病程6個月～7年，平均病程(3.84±1.21)年。對照組42例，男13例，女29例，年齡33～69歲，平均年齡(49.42±6.10)歲；病程8個月～6年，平均病程(3.79±1.18)年。兩組基線資料(性別、年齡、病程)比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)符合《神經病學》中三叉神經痛診斷標準[3]；(2)知情同意本研究。排除標準：(1)腫瘤等所導致的繼發性三叉神經痛；(2)合并自身免疫性疾病或凝血功能障礙；(3)肝、腎等重要臟器功能不全；(4)妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 對照組。 給予伽瑪刀治療：取坐位，局麻，采用立體定向坐標頭架固定頭部，安置于準直器頭盔內；以1.5T超導型磁共振掃描機(美國GE公司)定位，行增強掃描，顯示三叉神經根區域；使用瑪西普SRRSGKS治療系統，以Super Plan 3.0系統行定位與劑量計劃；將近三叉神經半月節及三叉神經根入腦橋段5～8mm位置設為靶點，使用4mm準直器，2～4個靶點；中心劑量為70～90Gy，50%等劑量線限定靶點，腦干表面劑量<16Gy，20%等劑量線限定于腦橋表面，一般20%等劑量曲線越過腦干邊緣，深度<3mm。

1.3.2 觀察組。行顯微血管減壓術：取頭偏向健側仰臥位，氣管插管全麻；作平乳突尖下端橫切口或耳后發際內斜切口，皮膚切口4～6cm，皮肌瓣向兩邊牽開；骨膜下剝離后，于枕乳縫交點處下端咬開骨窗，大小約2.5cm×2.5cm，上方到橫竇下端，外達乙狀竇后端；剪開硬腦膜并懸吊，顯微鏡輔助下對小腦腦橋角區粘連的蛛網膜予以銳性分離，辨別責任血管，游離壓迫動脈，使責任血管與三叉神經根起始段分離，并以Teflon棉隔開；術野徹底止血，縫合硬腦膜，關閉顱腔。

1.4 觀察指標 (1)疼痛程度改善情況。于術前、術后1個月、3個月、6個月以視覺模擬評分法(VAS)評估兩組疼痛程度，分值越高則疼痛越明顯[4]。(2)生活質量。于術前及術后6個月以簡明健康狀況調查量表(SF-36)評估兩組生活質量，分值越高越好[5]。(3)復發率。術后隨訪12個月，統計對比兩組三叉神經痛復發率，依據巴羅神經學研究所(Narrow neurological institute，BNI)對疼痛程度予以評估，無痛，且未服藥為Ⅰ級；偶爾疼痛，但無須用藥為Ⅱ級；時有疼痛，經藥物可控制為Ⅲ級；時有疼痛，藥物僅部分控制為Ⅳ級；劇烈疼痛，藥物無法控制為Ⅴ級，將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級評定為疾病復發。

2 結果

2.1 疼痛程度改善情況 術前兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月、3個月及6個月觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前、后VAS評分比較分)

2.2 生活質量 術前兩組SF-36評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月兩組SF-36評分均較術前提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前及術后6個月SF-36評分比較分)

2.3 復發率 術后隨訪6個月，觀察組復發2例，復發率為4.76%(2/42)，對照組復發5例，復發率為11.90%(5/42)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.623，P=0.430)。

3 討論

三叉神經痛是神經外科常見病，主要特點表現為疼痛驟發、驟停，且呈燒灼樣、閃電樣及刀割樣等難以忍受的劇烈性疼痛。此外，疼痛持續時間可達15min甚至更長，發作次數不等，不僅嚴重威脅著患者身心健康，亦對其生活、工作等造成不同程度影響，致使其生活質量明顯下降。目前，三叉神經痛防治已成為神經外科研究的重點課題之一。

臨床治療三叉神經痛方法較多，其中內科保守治療雖有見效快、服藥方便等優勢，但由于長期服藥易導致患者產生耐藥性，且副作用明顯，導致效果欠佳，故外科治療手段占據顯著優勢。目前，伽瑪刀是顱腦外科治療的重要手段之一，該技術包含了立體定向系統、三維治療計劃系統、治療控制系統，在靶區可通過調控放射劑量大小將伽瑪射線準確覆蓋于疼痛相關的痛覺傳入神經或神經纖維核團，使痛覺神經傳導通路凝固性變性，以達到止痛目的。但也有研究指出，對于無法明確判定存在血管壓迫(主要以蛛網膜增厚、粘連、靜脈壓迫為主)的患者伽瑪刀治療方案尚存在爭議[6-7]。顯微血管減壓術是治療三叉神經痛的重要術式，雖無伽瑪刀非侵襲性特點，但能夠直接接觸壓迫三叉神經的責任血管，并予以周圍血管減壓松解，進而可消除壓迫，減輕神經壓迫癥狀。該術式可最大限度保護三叉神經功能不受損害，加之近年顯微鏡設備不斷更新，顯微血管減壓術在三叉神經痛外科治療中優勢更為突出。李廷政等[8]研究結果表明，采取微血管減壓術對21例原發性三叉神經痛予以治療后，其中19例患者癥狀術后立即消失，且隨訪12～18個月期間僅1例復發。而本文中，觀察組術后VAS評分低于對照組(P<0.05)，可見顯微血管減壓術治療三叉神經痛較伽瑪刀更利于疼痛緩解，分析原因可能在于，該術式能夠有效松解責任血管及神經周圍血管，實現充分減壓，故可消除、緩解因血管壓迫造成的疼痛癥狀。同時，改良微骨孔完全顯微血管減壓術操作過程中作直切口，便于牽拉肌肉顯露骨窗，且術中采用微骨窗實施操作，可最大程度減輕對硬膜造成的損害，術后通過人工腦膜實施修補覆蓋，則可有效穩定顱內壓，降低腦脊液漏發生風險。

減輕疼痛對患者生活質量的影響、降低疾病復發風險一直是臨床治療三叉神經痛的最終目標。本文中，術后6個月觀察組SF-36評分高于對照組(P<0.05)，提示顯微血管減壓術對改善患者術后生活質量具有積極意義，可能與該術式可有效緩解、消除疼痛這一因素有關。此外，本文結果顯示觀察組術后復發率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與研究選取樣本量少、觀察隨訪時間短有關，故顯微血管減壓術對降低三叉神經痛復發率缺乏有效數據支持，臨床仍需擴大樣本量、延長隨訪觀察時間對此做進一步分析探討。

綜上，顯微血管減壓術治療三叉神經痛，可有效緩解患者疼痛程度、促進其生活質量改善，復發率低。