腰椎間盤(pán)突出癥的椎間孔鏡技術(shù)治療及方案可行性分析

李章獻(xiàn) 陳泰祥 南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，湖南省衡陽(yáng)市 421900

腰椎間盤(pán)突出癥是一種以腰痛為典型表現(xiàn)的常見(jiàn)病，患者主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分出現(xiàn)不同程度的退行性改變，如纖維環(huán)、髓核、軟骨板等，受外力因素的影響，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受壓迫或刺激，從而表現(xiàn)出腰痛、下肢麻木等癥狀[1]。手術(shù)是最直接的治療方案。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也日新月異，微創(chuàng)理念的推廣和應(yīng)用，在腰椎間盤(pán)突出癥治療方案取得了可觀(guān)的效果。經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，能夠在直視下切除髓核組織，達(dá)到減壓的效果。實(shí)驗(yàn)選取104例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行手術(shù)方案對(duì)比探討，通過(guò)數(shù)據(jù)比較及理論分析，旨在體現(xiàn)椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)越性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取104例于2017年4月—2018年4月間收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行治療分析，將其隨機(jī)盲目均分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各52例。觀(guān)察組中男34例，女18例，年齡19～74歲，平均年齡(52.31±1.28)歲，病程2～43個(gè)月，平均病程(28.94±1.06)個(gè)月。對(duì)照組中男35例，女17例，年齡20～76歲，平均年齡(52.97±1.32)歲，病程3～44個(gè)月，平均病程(28.97±1.15)個(gè)月。兩組患者入院時(shí)，均存在腰痛、下肢麻木感，其臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像X線(xiàn)平片、CT、MR檢查，結(jié)合患者的臨床癥狀表現(xiàn)，確診為腰椎間盤(pán)突出癥；且患者至少接受3個(gè)月的保守治療方案，癥狀緩解不明顯或反復(fù)發(fā)作；患者及其家屬均簽訂相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；凝血功能障礙者；腰椎腫瘤或畸形者。

1.3 方法 對(duì)照組：采用后路椎板開(kāi)窗髓核摘除手術(shù)。取患者俯臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉處理后，以病變椎間隙為中心做一長(zhǎng)度為4～6cm的切口，逐層無(wú)菌下將患者的皮膚韌帶等切開(kāi)，椎板開(kāi)窗，確保病變的椎間隙充分暴露，隨后無(wú)菌下，摘除髓核，并對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行松解，進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)根管減壓，常規(guī)留置引流管，縫合切口。術(shù)后，依情況讓患者使用抗生素，并囑咐3d后下床活動(dòng)。觀(guān)察組：采用經(jīng)皮后外側(cè)路椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓手術(shù)治療。協(xié)助每位患者取俯臥位，對(duì)椎間盤(pán)的具體位置使用C型臂X線(xiàn)機(jī)正側(cè)位透視進(jìn)行定位，同時(shí)做好標(biāo)記及穿刺方向。通常情況下，穿刺點(diǎn)需結(jié)合患者體型及手術(shù)間盤(pán)進(jìn)行調(diào)整。利用利多卡因(1%)沿患者穿刺途徑逐層進(jìn)入麻醉至患者關(guān)節(jié)突部位，X線(xiàn)透視下，觀(guān)察造影劑在椎間盤(pán)內(nèi)的分布狀況，在皮膚表面做一長(zhǎng)度約為0.8cm的切口，并使用三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苓M(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張[2]。擴(kuò)張期間，一旦遇到關(guān)節(jié)突阻擋，可用環(huán)鉆磨除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，進(jìn)一步擴(kuò)大椎間孔。用3 000ml生理鹽水對(duì)椎間孔的套管進(jìn)行沖洗，同時(shí)做好相關(guān)連接工作。直視下，采用型號(hào)不同的髓核鉗摘除突入椎管內(nèi)的髓核組織，依情況進(jìn)行低溫等離子射頻處理等，雙極射頻止血，必要可對(duì)破壞的纖維環(huán)進(jìn)行修整[3]。最后仔細(xì)探查，確保神經(jīng)根和硬膜囊搏動(dòng)良好，患者無(wú)活動(dòng)性出血，即手術(shù)結(jié)束。將椎間孔鏡突出，無(wú)菌下1針縫合切口并進(jìn)行敷料包扎。術(shù)后1d預(yù)防使用抗生素，術(shù)后3d，適度進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。告知患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免彎腰搬重物等，循序漸進(jìn)做腰背肌的肌力訓(xùn)練，有利于加快腰椎的恢復(fù)速度。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量。(2)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度，分值0～10分，0分和10分分別表示無(wú)痛和劇痛，得分越高，患者疼痛越嚴(yán)重。(3)治療有效率：優(yōu)：術(shù)后經(jīng)CT或MRI檢查，結(jié)果顯示神經(jīng)根無(wú)壓迫，臨床癥狀完全消失；良：術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善，腰痛、下肢麻木明顯減輕，且術(shù)后經(jīng)CT或MRI檢查，顯示神經(jīng)根存在輕度壓迫；可：術(shù)后經(jīng)CT或MRI檢查神經(jīng)根有壓迫，臨床癥狀與術(shù)前相比有所緩解；差：影像檢查患者術(shù)后神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重，且臨床癥狀無(wú)變化或反復(fù)出現(xiàn)。有效率=(優(yōu)+良+可)/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(mean±SD)表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，分別用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均比對(duì)照組低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比(mean±SD)

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分對(duì)比 觀(guān)察組術(shù)后24h、72h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分對(duì)比(mean±SD，分)

2.3 兩組治療有效率對(duì)比 觀(guān)察組的治療有效率為98.08%，高于對(duì)照組的80.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療有效率對(duì)比[n(%)]

注：兩組有效率比較，χ2=21.026，P=0.000。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為：腰椎間盤(pán)突出癥的病因包括：(1)腰椎間盤(pán)的退行性改變，當(dāng)患者髓核出現(xiàn)退變，其含水量明顯降低；當(dāng)患者纖維環(huán)出現(xiàn)退變，其堅(jiān)韌程度下降；(2)損傷，與患者從事的勞動(dòng)有一定的關(guān)系，一旦長(zhǎng)期反復(fù)受到外力的作用，極易造成輕微損害，從而加重退變的程度[4]；(3)遺傳因素；(4)腰椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)。成年后，腰椎盤(pán)逐漸缺乏血液循環(huán)，且修復(fù)能力越來(lái)越差，一旦受外力因素作用，極易造成髓核突出[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，顯微椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng)手術(shù)，在一定程度上減輕了操作對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，并且取得了良好的效果。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于一些特殊類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥而言，如椎間盤(pán)突出伴神經(jīng)根管狹窄、游離型椎間盤(pán)突出癥等，在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上具有一定的局限性，影響了手術(shù)總體效果[6]。相比而言，椎間孔鏡技術(shù)取得了更顯著的效果，且有效彌補(bǔ)了原有脊柱微創(chuàng)手術(shù)的不足之處。

椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：通過(guò)外側(cè)椎間孔入路途徑，能夠有效減輕對(duì)患者造成的創(chuàng)傷；水介質(zhì)，可持續(xù)灌洗病變部位，達(dá)到消炎的目的；運(yùn)用射頻電極對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，避免造成軟組織疼痛[7]。手術(shù)操作時(shí)，只需要切開(kāi)約0.8cm的切口，且不會(huì)對(duì)損傷周?chē)捻g帶、神經(jīng)組織造成損傷，確保患者脊柱韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，同時(shí)對(duì)保證脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性也有積極的影響[8]。手術(shù)以X線(xiàn)為引導(dǎo)，視野清晰，臨床醫(yī)師能夠直觀(guān)、清楚地觀(guān)察到病變部位及神經(jīng)根，準(zhǔn)確操作，降低神經(jīng)及血管的損傷率，提醒廣大臨床醫(yī)師，務(wù)必要仔細(xì)觀(guān)察，并嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)范操作，規(guī)避一系列手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。本文結(jié)果顯示：觀(guān)察組的各項(xiàng)臨床指標(biāo)和術(shù)后24h、72h的VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且治療后的有效率為98.08%，高于對(duì)照組的80.77%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)方案的有效性和可行性，受到廣大患者和臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可。

綜上所述，經(jīng)皮后外側(cè)入路椎間孔鏡技術(shù)，有操作時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，能夠降低對(duì)正常結(jié)構(gòu)的損傷程度，減輕疼痛，提升治療效果，因此，與其他方案相比，更值得為腰椎間盤(pán)突出癥患者推廣。