復(fù)蘇周期胚胎選擇策略研究

陶 萍 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建省廈門(mén)市 361000

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，玻璃化冷凍技術(shù)在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，冷凍胚胎復(fù)蘇移植術(shù)(FET)的臨床結(jié)局有了較好的改善[1]。影響FET臨床結(jié)局的因素很多，其中最重要的影響因素之一是解凍的胚胎質(zhì)量[2]。目前較多的研究結(jié)果傾向于優(yōu)先選擇囊胚解凍移植，但在實(shí)際的工作中每例病人凍融的胚胎情況不盡相同。因此如何選擇最優(yōu)胚胎進(jìn)行移植，盡量減少FET次數(shù)，并減少多胎率是臨床工作需要解決的問(wèn)題。本文回顧性分析了我中心2017年2月—2018年3月487例FET周期，按照胚胎移植的個(gè)數(shù)、卵裂胚或囊胚、胚胎質(zhì)量進(jìn)行分組，通過(guò)比較各組臨床妊娠率，以期為臨床選擇胚胎移植提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院在2017年2月—2018年3月期間行FET治療患者487例，患者的年齡<40歲，同時(shí)排除子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥患者，所有胚胎均以玻璃化快速冷凍法進(jìn)行冷凍。按照胚胎移植的個(gè)數(shù)、卵裂胚或囊胚、胚胎質(zhì)量分為四大組：雙囊胚組(91例)、雙卵裂胚組(175例)、單囊胚組(176例)和單卵裂胚組(45例)。其中單囊胚組下分：A單優(yōu)質(zhì)囊胚組、B單可用囊胚組、C單次級(jí)囊胚組；單卵裂胚組中的優(yōu)質(zhì)卵裂胚分為：D單Ⅰ級(jí)組，E單Ⅱ級(jí)組。

1.2 方法

1.2.1 卵裂期胚胎評(píng)分。按Peter卵裂期胚胎評(píng)分系統(tǒng)，將胚胎分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：細(xì)胞大小均勻，形狀規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，透明帶完整，無(wú)顆粒現(xiàn)象，無(wú)碎片或碎片<10%；Ⅱ級(jí)：細(xì)胞大小略不均勻，形狀略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片在10%～20%之間； Ⅲ級(jí)：細(xì)胞大小明顯不均，可有明顯的形狀不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，或碎片在21%～50%之間；Ⅳ級(jí)：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)可有嚴(yán)重的顆粒現(xiàn)象，或碎片>50%。細(xì)胞數(shù)在6細(xì)胞及以上的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)卵裂胚。

1.2.2 囊胚培養(yǎng)及觀察。將d3選擇繼續(xù)囊胚培養(yǎng)的胚胎從卵裂胚培養(yǎng)液(G1 Virtolife 瑞典)轉(zhuǎn)移到新鮮囊胚培養(yǎng)液(G2 Virtolife 瑞典)微滴中，置培養(yǎng)箱培養(yǎng)至d5～6，觀察胚胎發(fā)育情況，根據(jù)Garnder囊胚分級(jí)法將囊胚分為6級(jí)。1級(jí)：早期囊胚, 囊胚腔體積小于囊胚總體積一半；2級(jí)：囊胚腔體積大于囊胚總體積一半；3級(jí)：囊胚腔占滿整個(gè)囊胚；4級(jí)：膨大囊胚，透明帶變薄；5 級(jí)：正在孵化的囊胚：6級(jí)：完全孵化出的囊胚。3～6級(jí)囊胚還需對(duì)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(Inner cell mass,ICM)和滋養(yǎng)層細(xì)胞(Trophectoderm,TE)分級(jí)。ICM 評(píng)分:A級(jí)，細(xì)胞多,結(jié)合緊；B級(jí)，細(xì)胞較少,結(jié)合較松散；C級(jí)，細(xì)胞數(shù)極少。TE評(píng)分：A級(jí)，細(xì)胞多,鐮刀狀；B級(jí)，細(xì)胞較少,較松散；C級(jí),細(xì)胞數(shù)極少。將評(píng)分在AA、AB、BA級(jí)的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚， BB級(jí)為可用囊胚，帶C的均為次級(jí)囊胚。

1.2.3 冷凍解凍。本生殖中心胚胎的冷凍解凍采用玻璃化冷凍法，選用Kitazato(日本)的玻璃化冷凍液和玻璃化解凍液，冷凍解凍步驟按試劑說(shuō)明書(shū)要求操作，所有囊胚冷凍前進(jìn)行激光皺縮操作，移植前均進(jìn)行激光輔助孵化操作。

1.2.4 移植結(jié)局。術(shù)后4～5周行B超檢查探及妊娠囊，確定為臨床妊娠，未探及妊娠囊判定為未臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次試驗(yàn)探究中所有數(shù)據(jù)全部采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四大組基本情況比較 四組的平均年齡、不孕年限、不孕因素、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 四大組臨床結(jié)局比較 四組中雙囊胚組臨床妊娠率和多胎妊娠率均最高(P<0.05)，單卵裂胚組流產(chǎn)率最高(P<0.05)，單囊胚組與雙卵裂胚組臨床妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單囊胚組多胎妊娠率顯著低于雙卵裂胚組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 四大組基本情況比較

表2 四大組臨床結(jié)局比較(%)

注：與其他組比，*P<0.05，單囊胚組與雙胚胎組比，#P<0.05。

2.3 單囊胚組與單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組內(nèi)臨床結(jié)局比較 五組單胚胎移植組中A組妊娠率最高(P<0.05)。A組和B組妊娠率均高于單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組(P<0.05)。單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組中D組妊娠率顯著高于E組(P<0.05)。五組中C組妊娠率最低(P<0.05)。ABD組流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C、E組因妊娠例數(shù)過(guò)少未進(jìn)行比較。見(jiàn)表3。

表3 單囊胚組與單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組內(nèi)臨床結(jié)局比較(%)

注：與其四他組比，*P<0.05，與CDE組比#P<0.05，與其他四組比，△P<0.05，與E組比□P<0.05。

3 討論

因?yàn)橐浦伯?dāng)日激素水平過(guò)高、宮腔積液過(guò)多而取消移植的全胚冷凍周期和新鮮周期移植失敗的患者都需要行FET。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，玻璃化冷凍技術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床后，減小了冷凍解凍對(duì)胚胎質(zhì)量的損傷，F(xiàn)ET的臨床結(jié)局有了很大的提升，能夠獲得與新鮮移植周期相當(dāng)甚至更好的妊娠結(jié)局[3-4]。目前關(guān)于復(fù)蘇時(shí)胚胎的選擇策略有很多，的確雙囊胚移植可以獲得較高的臨床妊娠率(70.3%)，但其多胎妊娠率也是相當(dāng)可觀(48.4%)。為了減少輔助生殖帶來(lái)的雙胎及多胎妊娠的不良妊娠結(jié)局，許多中心已經(jīng)逐漸展開(kāi)單囊胚移植的應(yīng)用[5]。有研究認(rèn)為，對(duì)于預(yù)后好的不孕癥患者，移植1個(gè)胚胎與2個(gè)胚胎的妊娠率并無(wú)差異[6]。這一點(diǎn)在本次研究中也得到了驗(yàn)證，單囊胚組與雙卵裂胚組比較，臨床妊娠率沒(méi)有顯著差異(44.3%VS 42.3%)，但單囊胚組明顯降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)(2.6%VS 37.8%)。同時(shí)雖然單卵裂胚組獲得了比單囊胚組更低的多胎妊娠率(0%VS 2.6%)，但其臨床妊娠率相比較而言也遜色了很多(28.9% VS 44.3%)。在單胚胎組的比較中，單優(yōu)質(zhì)囊胚和單可用囊胚均比優(yōu)質(zhì)卵裂胚獲得了更佳的臨床結(jié)局，但單次級(jí)囊胚組臨床妊娠率卻低于單優(yōu)質(zhì)胚胎組，說(shuō)明優(yōu)質(zhì)卵裂胚比次級(jí)囊胚擁有更佳的胚胎發(fā)育潛能。

綜上，在FET周期中，為獲得相對(duì)較高的臨床妊娠率和較低的多胎妊娠率優(yōu)先移植單優(yōu)質(zhì)囊胚，其次是可用囊胚，是較為理想的選擇。但在僅余次級(jí)囊胚和單優(yōu)質(zhì)卵裂胚的情況下，優(yōu)選單優(yōu)質(zhì)卵裂胚能夠獲得更佳的臨床結(jié)局。