新型內固定系統治療成人肱骨遠端骨折

張仲子，趙 烽，熊 鷹，張 武，任云峰

（昆明醫科大學附屬延安醫院 骨科，云南 昆明 650051）

目前，成人肱骨遠端骨折多選擇手術治療，手術遵循解剖復位、堅強固定的原則，以促進肘關節早期功能鍛煉[1]。采用雙鋼板固定技術已形成共識，常用的內固定物有普通重建鋼板和鎖定加壓接骨板（LCP）兩種，均可獲得良好的固定穩定性，但由于肱骨遠端特殊的解剖形態，術中存在鋼板塑型困難、貼服性差，鋼板螺釘與鋼板位置、角度固定，術中應用靈活性差等問題[2-3]。針對上述問題，2012年4月-2015年12月我科應用一種新型內固定系統-橋接組合式內固定系統治療肱骨遠端骨折75例，取得了滿意的臨床效果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料 共納入75例，男46例，女29例；年齡18～56歲，平均35.5歲。致傷原因：摔傷33例，墜落傷27例，車禍傷15例。所有患者術前均經X線、CT檢查。骨折按AO分型：C1型16例，C2型8例，C3型1例。所有患者均為閉合性骨折，手術至損傷時間為7～14d，平均為10d。

二、新型內固定系統結構 新型內固定系統由我院熊鷹教授設計，命名為橋接組合式內固定系統，它是由連接棒、連接塊（鉤）、鎖定螺釘和非鎖定螺釘組合而成的內固定支架系統[4]。按棒的直徑分為2.5mm，3.0mm，4.0mm，5.0mm和6.0mm 5個規格。連接塊內部設有平行于連接塊平面的連接勾，與連接棒滑動匹配；垂直于連接塊主平面設有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉；普通螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔匹配，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上，見圖1，本組采用的連接棒是3.0mm規格。

三、手術方法 采取臂叢麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢外展放于臂架上。采用肘關節內外側雙切口或后正中縱向切口，自鷹嘴尖近側10～15cm，向肘內側彎曲，繞過鷹嘴，然后返回中線并延伸到鷹嘴尖遠側5cm。嚴重關節內粉碎性骨折采用尺骨鷹嘴截截骨術顯露。其余采用肱三頭肌一肘肌筋膜蒂翻轉入路，術中注意保護尺神經，暴露并分離尺神經，用橡皮條牽開。充分暴露骨折部位，準確將碎骨塊復位，肱骨遠端關節內骨折必需解剖復位。復位后用克氏針臨時固定，按照肱骨內、外側形狀預彎連接棒，內側棒置于肱骨內側柱的內上髁嵴表面，外側棒置于外側柱的外側，安裝連接塊及螺釘，固定骨折。

四、術后處理 術后患者第1d即開始功能鍛煉，包括無負重主動功能鍛煉（活動量以患者耐受為度）及持續被動活動治療儀輔助鍛煉，常規開始負重活動時間為術后4周。其他康復治療措施包括熱療、超聲治療及手法輔助治療等。

五、功能評價 肘關節功能評估采用Mayo肘關節功能評估指數[5]。

六、統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析。數據以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。

結 果

手術時間70～150min，平均90min；術中出血量100～400mL，平均300mL。75例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36月，所有病例骨折均愈合，愈合時間12～16周，平均14.5周。并發癥發生情況：傷口感染1例，肘關節異位骨化4例，內固定無松動、拔釘及斷釘。末次隨訪患者肘關節屈曲平均120.5°，伸直平均5.7°；旋前平均86.4°，旋后平均75.8°。術后12月肘關節功能評定參照Mayo肘關節功能評估指數進行，評價結果：優48例，良20例，中7例，優良率90.7%，術后3月時，患者肘關節功能最大程度恢復，與術后末次隨訪無明顯差異，見表1。

討 論

圖1

表1 患者手術后各階段Mayo肘關節功能評分比較（±s，n=75，分）

表1 患者手術后各階段Mayo肘關節功能評分比較（±s，n=75，分）

注：與末次隨訪比較，*P＜0.05。

項目 總分疼痛 45日常生活 25末次隨訪43.0±1.2 23.8±0.6活動功能 20 16.4±2.5穩定性 10 9.5±0.1術后1月22.5±1.6*15.3±2.8*8.8±1.2*8.5±0.6術后3月 術后6月41.8±0.7 43.2±1.0 16.0±1.3 16.3±1.2 9.2±0.6 9.0±0.4 20.1±2.5* 24.2±0.6

一、現有內固定方式及存在的問題 成人肱骨遠端內外髁向近側延伸形成堅強的雙柱，合理的固定不僅要恢復肱骨遠端的解剖形態，還要提供堅強的固定，為早期功能鍛煉提供保證。肱骨遠端雙柱的概念認為[6]：應對肱骨遠端內外側雙柱進行固定，比較常用的2種固定方法是雙鋼板垂直固定和雙鋼板平行固定。AO理論認為雙鋼板互成90°放置固定的剛度和抗疲勞度最強，Driscoll等[7,8]推薦平行雙接骨板內固定技術，他們認為垂直雙接骨板外側柱數量較少的螺釘不能保證其堅強固定，且基于解剖學上的特點，在外側柱的骨嵴上放置平行鋼板常常比較困難，技術要求較高。因此，如何放置內固定存在一定的爭議。常用的內固定物包括重建鋼板，LCP解剖鋼板，普通重建鋼板側緣的凹槽使得鋼板易于三維塑形，但存在螺釘松動、內固定失敗風險。鎖定重建鋼板和LCP解決了螺釘松動的問題，但是鎖定板的螺釘方向恒定，不能在多個角度穿釘，增加了螺釘貫穿鷹嘴窩及冠狀窩的風險。因此，現有內固定不能完全滿足復雜肱骨遠端骨折的手術治療。

二、橋接組合式內固定系統應用于肱骨遠端骨折的可行性及優勢 橋接組合式內固定系統是一種新型內固定裝置，它是由連接棒、連接塊（鉤）、鎖定螺釘和非鎖定螺釘組合而成的內固定支架系統。熊鷹[9]研究表明：橋接組合式內固定系統與鎖定接骨板釘系統相比，應力更分散，橋接組合式內固定系統上最大應力比釘板系統小19.2%，內固定折彎及斷裂的發生率更低。趙烽等[10]報道采用橋接組合式骨折內固定系統治療45例股骨干粉碎骨折患者，肢體功能優良率為93%，無1例出現內固定松動、斷裂等并發癥。熊鷹等[11]報道橋接組合式內固定系統治療肱骨多節段骨折共13例，肘關節功能優良率92.3%，未出現內固定松動、斷裂。動物實驗、生物力學測試、臨床結果均證實了橋接組合式內固定系統在復雜骨折治療上的優勢[4,9-12]，充分說明橋接組合式內固定系統具備足夠的強度，可應用于肱骨遠端骨折的固定。

其獨特的結構設計，使其應用于肱骨遠端骨折時，不僅強度可與傳統釘板系統相媲美，操作中更有釘板系統無法匹敵的優勢：⑴可操作性好。連接棒為圓形，塑形方便，可使內固定更符合肱骨遠端解剖形態。⑵內固定物體積小，減少對肘關節周圍軟組織干擾，利于術后功能康復。⑶連接棒長度可術中根據需要即時截取，減少了鋼板系統規格的限制。⑷連接塊可固定于棒的任意位置，術中可根據需要調整螺釘進釘點，增加到達對側皮質或軟骨下骨的螺釘數量，增強固定的穩定性。⑸螺釘的萬向固定：連接塊可繞棒旋轉，使鎖定螺釘方向更靈活，減少螺釘貫穿鷹嘴窩及冠狀窩的風險。⑹單棒型連接鉤的使用，可隨時根據骨折需要掛鉤固定，以增加固定強度，這不但有利于粉碎骨折塊的固定和位置的維持，還可避免因為復位不佳導致的固定強度降低，減少骨折畸形愈合及骨不連的發生。⑺便于骨折復位操作。對于牽引復位欠佳或難以復位者，該系統可先固定骨折一端并鎖定，另一端置入螺釘但不予鎖緊，然后利用連接塊在棒上的滑動作用，使用撐開或加壓鉗進行撐開或加壓復位。本組75例患者，肘關節功能評定優良率90.7%，與文獻報導的釘板系統治療肱骨遠端骨折療效無顯著差異。Frankle等研究發現垂直雙接骨板內固定組25%的患者出現早期內固定失敗，Komer等發現45例患者中有12例出現內固定失敗，本組內固定無松動、拔釘及斷釘等并發癥發生。

綜上所述，應用橋接組合式內固定系統治療成人肱骨遠端骨折療效滿意，具備可塑形性強、螺釘植入方便、固定強度好等優點。本研究將一種新型內固定系統應用于肱骨遠端骨折的治療，取得了良好的臨床效果，可為大家選擇內固定時提供參考。其可能存在的不足及并發癥，還需大樣本臨床試驗觀察。