早期卵巢癌腹腔鏡手術的療效分析

孫麗麗 張月如 沈 健 馮煒煒

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025

卵巢上皮性癌（卵巢癌）是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一，及早進行手術治療是提高卵巢癌患者生存率的關鍵[1]，目前早期卵巢癌的標準手術方式是進行全面分期手術[2]。腹腔鏡手術已在腹腔、盆腔手術以及婦科腫瘤手術中廣泛應用[3-7]，但腹腔鏡再分期手術治療早期卵巢癌自提出以來，其有效性和安全性一直存在許多爭議[8-13]。本研究回顧性分析上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院在2014年10 月～2018 年6 月收治的早期卵巢癌經腹腔鏡全面分期手術患者的臨床資料，探討腹腔鏡在早期卵巢癌全面分期手術中的有效性和安全性，為早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術的應用提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年10 月～2018 年6 月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收治的早期卵巢癌經腹腔鏡全面分期手術患者33 例。術前所有患者均通過超聲和腫瘤標志物進行評估，臨床上懷疑卵巢惡性腫瘤，則進行MR 或CT 檢查，如術前檢查及術后病理證實超出Ⅰ～Ⅱ期則予以排除。所有接受手術患者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術方法

全身麻醉后取膀胱截石位，經陰道置舉宮器。臍孔切口置氣腹穿刺針，充入CO2建立氣腹，氣腹壓力設定為15mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），置入第1 套管（直徑12mm），為腹腔鏡光源鏡；直視下在左、右下腹穿刺放置12mm Trocar 1 枚、5mm Trocar 3 枚，以安置腹腔鏡器械。腹腔鏡下進行常規探查，取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學篩查，取卵巢腫物迅速冰凍切片進行病理學檢查。對病理學檢查確診為惡性患者，根據患者有無生育要求，選擇不同手術方式。若有生育要求，則行保留生育功能的患側卵巢切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結切除+大網膜切除±闌尾切除+對側卵巢活檢+腹膜多點活檢術；若無生育要求，則行全面分期手術，手術范圍包括：全子宮切除+雙側附件切除+大網膜切除±闌尾切除+盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除+腹膜多點活檢術。

1.3 術后化療

根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）臨床實踐指南推薦，除ⅠA 期G1 患者外均應給予術后輔助化療，因自身情況（如年齡大、基礎疾病多、肝腎功能差等）不能耐受化療或者拒絕化療者除外，采用紫杉醇+鉑類藥物（即TC）方案，常規給予3～6個療程的化療。

1.4 觀察指標

患者統計學資料包括年齡，體重指數（BMI）以及圍術期數據（如手術失血量，檢索到的淋巴結數量，住院時間等），并記錄主要器官損傷，腹腔轉移，輸血及發熱狀況等并發癥。根據手術和組織病理學，所有患者根據FIGO 2013 標準進行分期。記錄病理資料，包括組織學類型，細胞學檢查結果以及盆腔和主動脈旁淋巴結的數量。在研究結束時，分析復發模式、無復發生存率和總生存率。

1.5 統計學方法

所有數據均使用SPSS19.0 進行分析。如年齡和體重指數（BMI）等連續變量表示為（），而非連續變量則表示為中位數和范圍。累計事件發生率（復發和死亡）通過Kaplan-Meier方法計算。

2 結果

2.1 一般特征

患者平均年齡為（50.3±12.7）歲，平均體重指數為（23.4±3.6）kg/m2。IA期卵巢癌14例（42.4%），ⅠB期2例（6.0%），ⅠC期12例（36.4%），Ⅱ期5例（15.2%）。組織學類型：透明細胞癌10例（30.3%），子宮內膜樣腺癌6例（18.2%），漿液性癌8例（24.2%），黏液性癌5例（15.2%），其他類型4例（12.1%）。1級3例（9.1%），2級5例（15.2%），3級6例（18.2%），未分級19例（57.5%）。見表1。

表1 接受腹腔鏡分期手術的早期卵巢癌患者特征

2.2 術中情況

該組患者平均腫瘤直徑為（6.2±4.9）cm。平均出血量為（153.0±96.8）mL，其中有1 例（3.0%）患者因出血多予術中輸血。切除的盆腔和腹主動脈旁淋巴結的中位數分別為30 枚（范圍12～55 枚）和4 枚（范圍0～15 枚）。其中8 例患者出現術中卵巢腫瘤破裂。所有患者均未轉剖腹手術，均未出現臟器損傷。見表2。

表2 術中情況

2.3 術后結果

本組患者術后平均排氣時間（2.0±0.8）d，留置導尿時間（2.0±1.2）d，抗生素使用時間（4.7±1.1）d，術后平均住院時間（9.5±4.6）d。6例（18.2%）患者出現術后發熱（體溫＞37.8℃），對癥處理后均順利出院，無其他術后并發癥。根據NCCN 臨床指南推薦，術后24 例（72.7%）患者需要輔助化療。見表3。

表3 術后結果

2.4 隨訪

中位隨訪時間13（4～48）個月，其中2 例（6.1%）患者復發，1 例為術后12 個月復發，另1 例為術后20 個月復發，無復發生存率為93.9%（圖1）；無患者死亡，總生存率為100%（圖2）。

圖1 早期卵巢癌患者接受腹腔鏡分期手術后無復發生存率曲線

圖2 早期卵巢癌患者接受腹腔鏡分期手術后的生存率曲線

3 討論

國內外許多研究都已將腹腔鏡技術應用在早期卵巢癌的治療中，結果顯示效果良好。如劉傳娜等[14-15]通過對腹腔鏡手術患者和開腹手術患者進行對比研究發現腹腔鏡手術的患者平均出血量更少，清掃的淋巴結個數更多，且術后胃腸功能的恢復時間更短；此外，還發現腹腔鏡組患者術后疼痛程度明顯較開腹組輕，同時抗生素的使用時間和患者的住院時間也均較開腹組短。翟振波[16]等發現腹腔鏡組患者在術后1 個月和術后6 個月的心理狀態及生活質量要明顯的好于開腹組。近年來國外發表的關于卵巢癌患者腹腔鏡分期手術的研究[17-22]，也顯示腹腔鏡手術時間更短，出血量更少，住院時間更短，術后并發癥發生率更低，復發率更低及總生存率升高。表4 對上述發表的關于早期卵巢癌患者腹腔鏡分期手術的研究報告做了總結。以上研究表明：對于選擇性早期卵巢惡性腫瘤患者，由有經驗的婦科腫瘤專家進行腹腔鏡分期手術是安全可行的。這主要由于腹腔鏡具有鏡下放大的作用，對于腫瘤的探查更加清晰；腹腔鏡在進行手術時所使用的超聲刀等器械具有邊手術邊止血的功能；同時腹腔鏡手術可以明顯降低早期卵巢癌患者術后的疼痛感。雖然腹腔鏡分期手術相比于剖腹手術具有很多優勢，但目前在治療早期卵巢癌中仍存在很多爭議。其中之一就是CO2氣腹環境可能會導致卵巢腫瘤細胞的擴散。腹腔鏡手術時需要建立CO2氣腹環境，但是有研究表明CO2會讓腫瘤得到暫時性的生長抑制，但是短暫的生長抑制之后就會快速的生長，同時還可能會導致腹腔鏡穿刺部位的轉移等情況發生[12，23]。張曉慧等通過體外模擬CO2氣腹環境，將人卵巢癌細胞株SKOV3置于不同的CO2氣腹環境后，發現抗凋亡因子XIAP和PED/PEA-15 的表達較對照組明顯增加，并且與CO2作用時間及壓力有關，而抗凋亡因子XIAP 和PED/PEA-15 可抑制細胞凋亡，從而得出CO2氣腹環境促進了腫瘤生長。但是，對于腹腔鏡的氣腹環境也有不同的觀點，比如Bourdel 等[24]的研究就指出當CO2為正壓的時候，對于腫瘤的生長是有著抑制作用的，同時該研究也指出CO2氣腹并不是導致腫瘤擴散的根本原因。目前CO2氣腹對卵巢癌生物學行為的影響尚未定性，其機制亦不完全明確，有待學者開展更高質量的基礎實驗及臨床前瞻性研究。

表4 早期卵巢癌患者腹腔鏡與剖腹手術結果

腹腔鏡手術要求在不影響分期的情況下將腫瘤完整的取出，不能破壞腫瘤的完整性。但是有很多研究都發現腹腔鏡在治療早期卵巢癌的過程中可能會導致腫瘤破裂，術中卵巢腫瘤破裂可導致手術-病理分期上升，特別是早期卵巢癌，一旦破裂可能引起腹腔內種植甚至轉移[25-27]。但是否影響患者的預后，學術界一直存在爭論，Heitz 等[25]通過對537 例卵巢癌患者病例進行分析后認為，卵巢腫瘤破裂是影響預后的獨立因素。而Sjovall 和Minig等[26]的研究發現早期卵巢癌腹腔鏡手術中腫瘤包膜完整者與破裂者的生存率差異無統計學意義；另一方面，術前腫瘤破裂和術中破裂比較，生存率有明顯差異，從而揭示術中導致腫瘤破裂對患者結局無負面影響。雖然存在爭議，手術均應遵守無瘤原則，避免人為造成腫瘤細胞溢出，因此早期卵巢癌的腹腔鏡手術應由有經驗的婦科腫瘤內鏡醫師操作。

腹腔鏡穿刺部位的腫瘤種植情況在腹腔鏡手術中的發生率大約為1%～2%，該并發癥是腹腔鏡在早期卵巢癌治療中最大的爭議點。患者在具有某些特征時可能更容易發生穿刺部位的腫瘤種植情況，如癌性腹水、晚期卵巢癌或原發性腹膜癌等[28-31]。Zivanovic 等[28]報道1694 例患者中有20 例（1.18%）發生了穿刺部位轉移，在20 例患者中，19 例（95%）已有其他部位轉移。因此他們認為穿刺部位轉移可被視為晚期卵巢癌，而不是腹腔鏡手術的并發癥。Lee 等[31]對腹腔鏡治療早期卵巢癌的手術進行研究發現，與腹腔鏡相關的穿刺部位的腫瘤種植發生率僅有1.2%，同時對腹膜進行縫合可以降低腹腔鏡穿刺部位的腫瘤種植發生率。雖然對切口部位轉移發生率的擔憂仍存在爭議，但對于部分早期卵巢癌和無腹膜癌的患者，應該保留卵巢癌的腹腔鏡分期手術，同時標本袋應被強調為常規使用。

綜上，腹腔鏡的使用為醫療人員提供了良好的手術視野，并且通過增加放大率可以檢測腹膜、肝臟和膈肌表面的轉移灶。此外，與剖腹手術相比，它有助于患者的早期恢復，包括減少術中失血量和縮短住院時間。因此早期卵巢癌的腹腔鏡分期具有良好的臨床應用價值。通過分析本院案例結合國內外研究報道發現，經培訓的婦科腫瘤內鏡醫師對選定的卵巢癌患者進行腹腔鏡手術治療是可行、安全和有效的。腹腔鏡分期手術治療早期卵巢癌可以替代剖腹手術。但腹腔鏡手術對于卵巢癌生物學行為的影響及其遠期療效，尚有待大樣本的前瞻性隨機對照研究予以證實。