機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式方法治療急性大動脈閉塞性腦梗死的效果分析

申春云 高俊杰 蔡林江 陳洪恩 梁 潔 凌亞興

廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524045

現(xiàn)階段在臨床上，腦梗死是較為常見的一種疾病，此類疾病具有較高的致殘率與致死率，對患者身體健康和生命安全造成了嚴重威脅。據(jù)有關(guān)資料顯示[1]，及早實施血管再通有助于改善急性期腦梗死患者的預(yù)后，發(fā)病后4.5h 內(nèi)利用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓具有顯著療效。但是，通常在發(fā)病4.5h 以內(nèi)前來就診的患者數(shù)量并不多，在腦梗死患者中占據(jù)大約10%[2]。利用最重要的靜脈溶栓實現(xiàn)血管再通的大血管閉塞性腦梗死患者僅占大約4%～32%，對于患病時間相對長且藥物治療效果較差的大血管閉塞來講，采取機械取栓為主的動脈內(nèi)治療方法具有顯著效果，其已經(jīng)得到相關(guān)研究的證實[3]。本次研究主要是針對本院接收的急性大動脈閉塞性腦梗死患者采取機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式方法治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2017 年1 月～2018 年8 月86 例急性大動脈閉塞性腦梗死患者納入本次試驗中，其中男46 例，女40 例，年齡36～ 82 歲，平均（60.1±12.4）歲。按照危險因素，其中42 例有高血壓病，16 例有糖尿病，28 例有心房顫動。按照血管分布情況，其中有72 例前循環(huán)卒中患者，臨床癥狀以偏盲、失語、意識障礙、偏癱、偏身感覺障礙等為主；14 例后循環(huán)卒中患者，臨床癥狀包括偏癱、吞咽困難、嘔吐、眼震、眩暈、意識障礙、復(fù)視、四肢癱瘓及共濟失調(diào)等。

1.1.1 入組標準（1）與我國腦血管病缺血性卒中診斷標準相符[4]；（2）年齡18～ 85 歲；（3）術(shù)前經(jīng)過NIHSS 判定后，評分在6 分以上患者；（4）首診時間為前循環(huán)在8h 以內(nèi)或者后循環(huán)在24h 以內(nèi)的患者；（5）本次試驗所選患者均在自愿的前提下簽署了知情研究協(xié)議書；（6）經(jīng)過倫理委員會批準[5]。

1.1.2 排除標準（1）入院時患者各項生命體征及神經(jīng)缺損改善患者；（2）存在蛛網(wǎng)膜下腔出血或者伴有腦出血患者[6]；（3）伴有靜脈溶栓過敏患者；（4）存在短暫性腦缺血、靜脈竇血栓及腦血管畸形患者；（5）存在心臟、肝、腎等嚴重器官功能不全患者[7]；（6）小血管閉塞性腦梗死患者；（7）存在心理及精神疾病患者；（8）中途選擇退出患者；（9）拒絕參與本次試驗患者。

1.2 方法

將所有符合標準的患者納入至本次研究中，接診之后，立即對患者進行頭部CT 檢查，將出血性卒中排除。與此同時，應(yīng)用全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）對責(zé)任血管進行明確，并對側(cè)支循環(huán)建立狀況進行評估。部分患者先開始予以靜脈溶栓治療[8]。

給予患者局部麻醉或者全身麻醉，通過Seldinger 技術(shù)對股動脈實施穿刺操作，將6-8F 導(dǎo)管鞘置入，首先實施全腦DSA，對責(zé)任血管進行明確，然后對側(cè)支代償情況進行評估。在責(zé)任動脈中置入導(dǎo)引導(dǎo)管[9]，將1000U 肝素和500mL 等滲鹽水混合，連接引導(dǎo)管持續(xù)緩慢滴注。利用微導(dǎo)絲在責(zé)任動脈閉塞段遠端置入Rebar-18 或者Rebar-27 微導(dǎo)管，通過微導(dǎo)管在閉塞段內(nèi)置入Solitaire FR（4 or 6）mm×（20 or 30）mm 或者Solitaire AB 支架，釋放之后，靜置大約3～5min，同步回撤微導(dǎo)管與支架，在必要時，進行多次取栓，每結(jié)束1 次取栓之后，通過造影對血管是否再通進行復(fù)查。如果取栓后，經(jīng)過造影檢查之后，血管狹窄率在70%以上，則需要進行球囊擴張；如果狹窄段回縮顯著或者產(chǎn)生了夾層，則需要植入支架。釋放支架后，如果患者產(chǎn)生繼發(fā)血栓或者血管壁過于粗糙，則需要通過微導(dǎo)管將替羅非班或者尿激酶注入其中，然后再次實施造影檢查，提示閉塞動脈通暢之后，完成手術(shù)。如果操作時間在3h 以上依舊無法實現(xiàn)血管開通，則立即停止手術(shù)。術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后予以靜脈泵入6～8mL/h 替羅非班（H20 090174；南開允公藥業(yè)有限公司；規(guī)格：12.5mg），維持時間為24h，對頭部采用CT 進行二次檢查，24h 后，予以100mg 阿司匹林（J20 171021；拜耳醫(yī)藥保健有限公司；規(guī)格：100mg×30s）和75mg 氯吡格雷[H20 130083；賽諾菲（杭州）制藥有限公司；規(guī)格：75mg×7s]，每日1次，經(jīng)過3 周～3 個月不等的治療后，調(diào)整藥物劑量，改為阿司匹林每日100mg 或75mg 氯吡格雷單抗；術(shù)后將患者收縮壓控制在110～140mm Hg，每日入液量控制在2000～3000mL，予以30mg 依達拉奉（國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，H20080056），每日2次，靜脈滴注。

1.3 觀察指標

對治療前后NIHSS 評分、總體治療效果及安全性進行分析，完整記錄有關(guān)數(shù)據(jù)。神經(jīng)功能缺損評分采用NIHSS 評分[10]，分數(shù)越低表示神經(jīng)功能缺損越小；應(yīng)用mRS 評分對患者術(shù)后3 個月神經(jīng)功能狀態(tài)進行判定[11]，預(yù)后良好：mRS 評分在2 分以下，預(yù)后不良：mRS 評分在3 分以上。血管再通應(yīng)用改良腦梗死溶栓試驗（mTICI）分級進行判定：閉塞血管遠端無灌注則表示0 級；僅存在少量血流通過閉塞段，極少或者無灌注則表示Ⅰ級；前向血流低于50%向下游缺血區(qū)灌注表示Ⅱa 級；前向血流超出50%向下游缺血區(qū)灌注表示Ⅱb 級；前向血流向下游缺血位置全部灌注則表示Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0 處理本次試驗中的計量資料（）和計數(shù)資料（%），分別采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者NIHSS評分比較

86 例患者治療前NIHSS 評分為（16.32±5.98）分，治療后為（10.23±6.45）分，治療后NIHSS 評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者NIHSS評分比較表（，分）

表1 治療前后患者NIHSS評分比較表（，分）

2.2 患者總體治療效果分析

86 例患者中，血管再通患者75 例，占87.21%；術(shù)后3 個月隨訪后，死亡患者6 例，占6.98%；80 例存活，存活率為93.02%。

2.3 患者責(zé)任血管分布及預(yù)后情況分析

86 例患者中，有63 例患者預(yù)后良好，占比為73.26%，其中1 例椎動脈段、15 例頸內(nèi)動脈末端、3例大腦前動脈、9 例基底動脈、36 例大腦中動脈M1段；預(yù)后不良患者17 例，占比為19.77%，其中3 例頸內(nèi)動脈末端、3 例大腦前動脈、2 例基底動脈和9例大腦中動脈M1 段；6 例患者死亡，占比為6.98%，見表2。

表2 責(zé)任血管分布及預(yù)后情況

2.4 多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析可知，預(yù)后與再通級別呈正相關(guān)，預(yù)后獨立危險因素包括閉塞部位、NIHSS 評分、開通時間及ASPECT 評分，見表3。

3 討論

對于處于急性期的腦梗死患者來講，及早實施血管再通，也就是在短時間內(nèi)恢復(fù)患者缺血性腦組織血流灌注，有助于改善患者預(yù)后，確保患者生命安全。相關(guān)研究表明[12]，在患者發(fā)病4.5h 以內(nèi)予以重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓可取得顯著治療效果，但是部分患者發(fā)病時間到就診時間很難控制在4.5h 以內(nèi)，進而導(dǎo)致患者身體受到影響[13]。就急性缺血性卒中患者來講，靜脈溶栓橋接取栓術(shù)后出血轉(zhuǎn)化、遠期預(yù)后、病死率、血管開通率及時間窗均較單純靜脈溶栓更優(yōu)[14]。

表3 卒中患者3個月預(yù)后影響因素Logistic回歸分析

經(jīng)過本實驗結(jié)果可知，給予急性大動脈閉塞性腦梗死患者機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式方法治療，不僅可以加快血液循環(huán)，同時有助于患者預(yù)后的改善。本次試驗中，有75 例患者血管再通，再通率是87.21%，術(shù)后3 個月進行隨訪可知，有80 例患者存活，存活率為93.02%，其中63 例預(yù)后良好，占比73.26%。由此可見，將機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式治療方法應(yīng)用于大動脈閉塞性卒中治療中，有助于提高患者血管再通率，而且同傳統(tǒng)靜脈溶栓相比更優(yōu)，此外，具有良好的預(yù)后和較低的死亡率[15]。

除此之外，本次試驗6 例死亡患者中，盡管其中4 例患者血管再通狀況良好，但是在治療前后NIHSS 評分方面，未見明顯差異，而且存在顱內(nèi)出血現(xiàn)象，閉塞血管未再通2 例；存在大面積腦梗死患者5 例，另外1 例可能是因為患者發(fā)病時間與穿刺時間間隔較長，盡管血管再通但是依舊無法改善患者預(yù)后效果。血流重建之后，伴有顱內(nèi)出血現(xiàn)象導(dǎo)致患者預(yù)后受到影響，尤其是癥狀性顱內(nèi)出血[16]。開通延遲時間越長，則表示腦組織梗死現(xiàn)象越嚴重，再加之血管壁通透性提高，從而增加了再灌注損傷風(fēng)險，提升了出血轉(zhuǎn)化等不良事件發(fā)生率。

經(jīng)過本次試驗結(jié)果可知，經(jīng)過動脈內(nèi)多模式介入治療后，基底動脈及大腦中動脈閉塞的再通率較高。對于大腦中動脈和基底動脈患者來講，機械取栓為主的動脈內(nèi)治療效果較頸內(nèi)動脈更優(yōu)，而且頸內(nèi)動脈血栓具有相對低的開通率，故預(yù)后相對不理想，造成該現(xiàn)象的主要因素如下：頸內(nèi)動脈存在較大的管徑，但是Solitaire 支架有效支撐寬度只有4～ 6mm，再加之存在較長的栓塞長度，使得血栓負荷量增加，所以具有較大的開通難度，但是截止到目前為止，依舊缺乏明確的血栓病理研究和發(fā)病機制研究。

經(jīng)過本次試驗結(jié)果可知，86 例患者治療后NIHSS 評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)過多因素Logistic回歸分析可知，血管再通級別與預(yù)后呈正比；與預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素包括閉塞部位、NIHSS 評分、開通時間及ASPECT 評分，如ASPECT 評分在8 分以下，則表示缺血及早期壞死區(qū)域較大，進而對預(yù)后造成了嚴重影響。通常情況下，預(yù)后不良的病例中大約有69%為低ASPECT 評分患者，而且很多區(qū)域因為是大血管堵塞引起的。

總而言之，急性大動脈閉塞性腦梗死治療期間，應(yīng)用機械取栓為主的動脈內(nèi)多模式方法治療，可有效提高血管再通率，改善患者預(yù)后。與此同時，血管再通級別與患者預(yù)后呈正比，與預(yù)后相關(guān)的獨立危險因素包括閉塞部位、NIHSS 評分、開通時間及ASPECT 評分。由于本次試驗存在一定的局限性，包括樣本數(shù)量較少、代表性受限等；除此之外，預(yù)后影響因素較多，如僅對閉塞動脈開通進行研究，則會產(chǎn)生偏差現(xiàn)象，因此需要進一步研究和探索。