氯沙坦鉀氫氯噻嗪聯合硝苯地平控釋片在老年頑固性單純收縮期高血壓治療中的應用分析

陳炎琴

廣東省五華縣中醫醫院內科，廣東五華 514400

研究表明，高血壓是導致腦卒中、冠心病、腎功能衰竭的主要危險因素。60%的老年高血壓患者表現為單純收縮期高血壓（ISH）[1-2]，ISH 能增加心血管疾病的危險性[3]。調查顯示，心腦血管事件的發生與血壓控制效果有關[4-5]，頑固性高血壓，指聯合應用三種以上不同作用機制的降壓藥物(包括利尿劑)，血壓仍≥140/90mmHg，頑固性高血壓可引起并發癥發生風險增加[6]。硝苯地平控釋片為長效鈣離子阻滯劑，降壓效果較好，尤適于合并冠心病、心力衰竭和慢性腎病者。氯沙坦鉀氫氯噻嗪是一種ARB 與利尿劑組合的復方制劑，服用簡便，治療依從性高。為探討兩者聯用的降壓效果和不良反應，本研究采用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪聯用，治療老年頑固性ISH，評價其療效與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月于我院心內科就診的老年頑固性ISH 114 例，隨機分為A、B、C 三組，每組38 例。A 組男19 例，女19 例，年齡61～80 歲，平均（66.0±5.8）歲，病程3～10年，平均（6.12±3.05）年，其中高血壓2 級17 例，高血壓3級21例；B組男20例，女18 例，年 齡60～81 歲，平均（65.9±6.0）歲，病程3～11 年，平均（6.69±3.54）年，其中高血壓2 級16 例，高血壓3 級22 例；C 組男19 例，女19 例，年齡62～81歲，平 均（66.4±5.9）歲，病 程2～10 年，平 均（6.35±3.32）年，其中高血壓2 級18 例，高血壓3級20 例。三組患者各項臨床資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。納入標準：年齡≥60 歲，SBP ≥140mm Hg，DBP ＜90mm Hg，簽署知情同意書。排除標準：（1）肝、腎、自身免疫性疾病；（2）繼發性高血壓；（3）白大衣性頑固性高血壓。本研究獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

治療前所有患者其他降壓藥停用1 周以上。A組服用硝苯地平控釋片（拜耳醫藥保健有限公司，J20130115，規 格30mg×7 片/ 盒）30mg/d，B 組 服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片[杭州默沙東制藥有限公司，J20080035，規 格（50mg+12.5mg）×7 片/ 盒]50mg+12.5mg/d，C 組硝苯地平控釋片（30mg/d）聯合氯沙坦鉀氫氯噻嗪片[（50mg+12.5mg）/d]，連續服藥3 個月，同時生活方式干預。

1.3 觀察指標

用水銀血壓計統一測量右上肢血壓，連續測量3 次，取均值。禁食12h 后清晨空腹抽靜脈血，測定血尿素氮、肌酐、血清胱抑素C（Cys C）（日立7170A 型全自動生化分析儀），尿微量白蛋白（mALB）采用化學發光法，留取24h 尿，測量尿量，取5mL 送檢。記錄不良反應：惡心、便秘、心悸、頭痛、頭暈、水腫、咳嗽、乏力等。

1.4 療效判定

參照《中國高血壓防治指南》：（1）顯效：收縮壓達到正常范圍且下降≥20mm Hg，或收縮壓雖未正常但下降≥30mm Hg；（2）有效：收縮壓達到正常范圍且下降10～19 mm Hg，或收縮壓雖未正常但下降20～29mm Hg；（3）無效：未達到以上標準[7]。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 三組患者臨床療效比較

C 組患者治療后血壓較A 組和B 組明顯下降，C組顯效率、總有效率均高于A組和B組（P均＜0.05），A 組和B 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后腎功能指標比較

與治療前相比，三組治療后eGFR 升高，B 組、C 組mALB、CysC 下降（P均＜0.05）。治療后比較，B 組和C 組較A 組eGFR 升高，mALB、CysC 下降（P均＜0.05）；C 組較B 組eGFR 升高（P＜0.05）；C 組與B 組比較，mALB、CysC 差異無統計學意義（P＞0.05）。三組間尿素氮、肌酐治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但各組治療后尿素氮、肌酐均有下降。見表2。

2.3 不良反應發生率比較

A 組水腫4 例，頭痛2 例，便秘1 例，頭暈2 例，B 組水腫4 例，頭痛1 例，頭暈1 例，惡心1 例，C 組水腫3 例，頭痛1 例，頭暈1 例，乏力1 例，差異無統計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

老年ISH 的主要特點表現為收縮壓增高、舒張壓下降以及脈壓增大，血管阻力較高，常伴有左心室肥厚，冠狀動脈硬化、冠狀動脈儲備降低，這些因素與心血管疾病密切相關，具有明顯的臨床風險。老年頑固性ISH 發病機制較復雜，目前尚未闡明，缺乏確切的藥物治療方案[8-9]，增加老年人心腦血管疾病的發生率、致殘率和死亡率，使得發生心肌梗死、腦梗死的風險增加2～3 倍[10]，危害性較大。越來越多文獻證實，頑固性高血壓的血壓控制情況與腎臟病變的進展密切相關，高血壓病程長、控制不理想的患者常發生腎功能不全，后者又影響血壓的控制[7，11]。

表2 三組患者治療前后腎功能指標比較（）

表2 三組患者治療前后腎功能指標比較（）

注：mALB：尿微量白蛋白；eGFR：腎小球濾過率；CysC：胱抑素C；與治療前相比，*P ＜0.05；與A 組治療后比較，#P ＜0.05；與B 組治療后比較，@P ＜0.05

本研究表明，聯合應用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪后，C 組顯效率、總有效率均高于A 組和B 組，差異有統計學意義，說明兩者聯合應用較單藥治療降壓效果更顯著。有研究顯示，硝苯地平控釋片調節鈣離子內流，降低小動脈平滑肌張力，對頑固性ISH 降壓效果穩定、持續[7，12-13]。氯沙坦鉀氫氯噻嗪是ARB 與利尿劑的復合制劑，氯沙坦鉀能夠阻斷RAS 系統，抑制醛固酮系統，抑制血管收縮，達到血管重塑和改善心室的作用；利尿劑氫氯噻嗪增加ARB 的降壓速度和降壓幅度，使降壓效果增加[14]，腎功能損傷改善，有助于調節代謝與潴留，降低容量負荷和外周循環阻力，同時改善代謝，穩定交感神經系統，降壓的同時有助于減輕高血壓所致腎靶器官損傷，兩者聯合具有協同作用，還有腎臟保護作用。

尿素氮和肌酐為臨床常用的腎功能檢測指標，但易受血脂及代謝水平等因素的影響。在已有腎實質性損傷而eGFR 尚處于正常水平時尿素氮和肌酐可不增高，只有在腎臟功能嚴重受損時尿素氮和肌酐才出現異常升高，此時腎臟損傷已明顯加劇，因此，它不是診斷腎損傷的敏感指標。近年來研究發現，Cys-C、mALB 是反映腎臟早期損害的敏感指標，輕度腎功能損傷即可高于正常，CysC 可更好地反應不同程度腎功能損害時腎小球濾過功能變化，eGFR 是反映腎臟整體功能的最重要指標，出現腎功能損害時會有不同程度的下降。本研究采用尿素氮、肌酐、Cys-C、mALB 和eGFR 這5 個指標來綜合評價腎功能，能較全面的反應腎臟功能變化[15]。本研究中，與治療前相比，三組治療后eGFR升高，血壓下降，B 組、C 組mALB、CysC 亦下降，差異有統計學意義，表明硝苯地平控釋片與氯沙坦鉀氫氯噻嗪無論是單藥還是聯合治療均能明顯降低血壓，改善腎功能，其中氯沙坦鉀氫氯噻嗪的腎臟保護作用效果更好，可能與氯沙坦鉀氫氯噻嗪阻斷RAS 系統，抑制醛固酮系統有關。治療后比較，B組較A 組eGFR 升高，mALB、CysC 下降，差異有統計學意義，這進一步證實氯沙坦鉀氫氯噻嗪保護腎臟方面效果更好。C 組較A 組和B 組eGFR 升高，C 組顯效率、總有效率均高于A 組和B 組，說明聯合應用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪，與單藥治療相比，不僅血壓明顯下降，腎功能亦明顯改善。三組間尿素氮、肌酐治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明eGFR、mALB、CysC 與尿素氮、肌酐相比，是反應腎功能更敏感的指標，與既往研究一致。三組間尿素氮、肌酐治療前后比較雖無統計學意義，但各組治療后尿素氮、肌酐均有下降，這也說明了三組腎臟功能得到改善。三組不良反應發生率無差異，證實聯合用藥安全性高，不增加不良反應，又能顯著降壓，保護腎功能，值得在臨床推廣應用。

綜上所述，與單藥治療相比，硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪聯合治療老年頑固性ISH 療效好、安全性高，能平穩控制血壓，改善腎功能，可在臨床推廣應用。