2015—2018年四川地區無菌體液細菌的分布及耐藥性分析

鐘敏 龍姍姍 黃湘寧 楊永長 殷琳 張凱 喻華

(四川省醫學科學院/四川省人民醫院檢驗科，成都 610072)

近幾年隨著醫療技術的發展，介入性檢查和治療手段的廣泛運用，無菌體腔的感染越來越受到臨床醫生的重視。目前，國內外有關分離來自無菌體液的病原菌耐藥性綜合分析報道較少，細菌的耐藥性也存在地域差異和動態變遷，為了及時監測四川地區無菌體液細菌的分布及對常用抗菌藥物的耐藥情況，指導臨床合理使用抗菌藥物，本文對2015—2018年四川省細菌耐藥監測網包括全省87家醫院分離的無菌體液(未包括血液)細菌數據進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 細菌來源

收集2015—2018年四川省細菌耐藥監測網所屬87家醫院臨床無菌體液標本(不包括血液標本)中分離的非重復細菌29754株。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗

細菌鑒定和藥敏試驗采用VITEK系統、API系統、BD100系統、貝克曼系統、迪爾系統、賽默飛系統、西門子系統和美華系統等或手工方法進行細菌鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗參照2018年美國臨床實驗室標準化協會(Clinical Laboratory Standard Institute,CLSI)[1]推薦的藥敏試驗方法進行，采用紙片擴散法、E-test法或自動化儀器法，藥敏紙片使用杭州濱和、康泰或Oxoid公司生產的商品。質控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血菌ATCC49247等。藥敏判讀標準參照CLSI指南(2018版)[1]細菌藥敏折點進行結果判讀，其中頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點標準判讀。質控菌株藥敏結果在控，研究菌株結果方可納入數據分析。所得結果用WHONET 5.6軟件進行分析。

1.3 特殊耐藥細菌檢測復核

1.3.1 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測

經苯唑西林紙片(含1μg)法測定抑菌圈直徑≤19mm的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E-test試條測定其最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按CLSI 2018年標準判定為青霉素敏感、中介或耐藥株。

1.3.2 耐萬古霉素腸球菌檢測

經萬古霉素紙片法或自動化儀器法測定結果為不敏感株者，用萬古霉素E-test試條測定MIC值。

1.3.3 耐碳青霉烯腸桿菌科細菌(CRE)檢測

將其定義為對亞胺培南、美羅培南、多利培南或厄他培南中任一藥物耐藥的腸桿菌科細菌(普羅威登菌、變形菌、摩氏摩根菌對亞胺培南耐藥除外)。儀器法出現CRE菌株需用亞胺培南、美羅培南、多利培南或厄他培南紙片法進行確認。

1.3.4 產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)菌株的檢測

按CLSI 2018推薦的紙片法篩選和儀器法檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中的產ESBL菌株。

1.4 統計學處理

藥敏結果判斷標準按CLSI 2018年標準，所有數據采用WHONET 5.6軟件剔除重復株后進行統計分析。

2 結果

2.1 細菌分布及標本來源

2015—2018年共收集無菌體液分離的細菌共29754株，其中革蘭陽性菌11351株，占38.1%，革蘭陰性菌18403株，占61.9%。革蘭陰性菌中分離率第一位的是大腸埃希菌，占30.8%(9163/29754)，其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，分別占8.7%(2587/29754)和4.9%(1459/29754)。革蘭陽性菌中，排在前3位的依次為金黃色葡萄球菌占6.2%(1844/29754)、屎腸球菌占6.1%(1823/29754)和糞腸球菌占4.3%(1291/29754)(表1)。其中28.0%的菌株分離自腹水，其余依次分離自膽汁25.1%、胸水8.3%、腦脊液6.6%、羊水4.1%等。無菌體液標本的細菌分布見表1。

2.2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性

本研究中無菌體液標本共檢出金黃色葡萄球菌株1844株和凝固酶陰性葡萄球(CNS)3443株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)平均檢出率分別為28.3%(522/1844)和63.9%(2199/3443)。MRSA和MRCNS對β-內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類的耐藥率顯著高于MSSA和MSCNS；尚未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌；替加環素也未出現耐藥菌株。葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性見表2。

表1 無菌體液標本的細菌分布Tab.1 Distribution of bacterial species from sterile body fluid specimens

2.2.2 腸球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥性

無菌體液標本中分離出1823株屎腸球菌和1291株糞腸球菌，屎腸球菌對測試的抗菌藥物耐藥率顯著高于糞腸球菌，但對四環素的耐藥率低于屎腸球菌，分別為44.2%和51.2%。其中屎腸球菌中分別檢出0.5%(9株)對利奈唑胺耐藥和2.2%(40株)對萬古霉素耐藥的菌株，糞腸球菌中發現1.7%(22株)對利奈唑胺耐藥和0.3%(4株)對萬古霉素耐藥的菌株。腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥情況見表3。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細菌

無菌體液標本分離的腸桿菌科細菌排在前3位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的平均檢出率(不包括同時產AmpC酶及碳青霉烯酶的菌株)為45.8%和25.6%。

大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和復方磺胺甲噁唑耐藥率較高均在50.0%以上，僅對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和替加環素的耐藥率低于10.0%；肺炎克雷伯菌耐藥率稍低，除了對氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高于30%，第三、四代頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物對肺炎克雷伯菌的仍保持較高的抗菌活性；對碳青霉烯類的耐藥率略高于大腸埃希菌，耐藥率為4%～7%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌主要耐藥性見表4。

表2 無菌體液中葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.2 Drug resistance and susceptibility of Staphylococcus strains isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

表3 無菌體液中糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.3 Drug resistance and susceptibility of E.faecalis and E.faecalis strains isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

2.3.2 非發酵菌對抗菌藥物的耐藥性

表4 無菌體液中腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.4 Drug resistance and susceptibility of Enterobacteriaceae bacteria isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

無菌體液標本中銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率在2%～24%，其中對阿米卡星的耐藥率最低(2%)。鮑曼不動桿菌對替加環素(2.1%)和米諾環素(27.2%)和頭孢哌酮/舒巴坦(39.7%)的耐藥率較低；對其他測試抗菌藥物的耐藥率均在49%以上。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌主要耐藥性見表5。

2.4 耐藥率變遷

2.4.1 金黃色葡萄球菌耐藥率變遷

2015—2018年間無菌部位分離的金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧保持高度敏感，對慶大霉素、左氧氟沙星、復方磺胺甲噁唑和四環素耐藥率相對較低，呈逐年相對降低趨勢。利福平、克林霉素、紅霉素的耐藥率則變化不大，保持在較穩定水平。2018年MRSA的檢出率較前幾年有所下降。金黃色葡萄球菌藥率變化見表6。

2.4.2 屎腸球菌耐藥率變遷

2015—2018年間無菌部位分離的屎腸球菌數量呈逐年增加的趨勢，耐萬古霉素率由4%降至1.8%，而耐利奈唑胺率由1.3%降至0，對萬古霉素和利奈唑胺的敏感性較高，保持在95%～99%；對氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率比較接近，均在65%以上，呈相對增高趨勢。其余抗菌藥物耐藥率變化不明顯。屎腸球菌藥率變化見表7。

2.4.3 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率變遷

表5 無菌體液中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.5 Drug resistance and susceptibility of P.aeruginosa and A.baumannii isolated from sterile body fluids to antimicrobial agents

表6 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.6 Drug resistance and susceptibility of S.aureus to antimicrobial agents

表7 屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.7 Drug resistance and susceptibility of E.faecalis to antimicrobial agents

大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率由5.85%增加到了7.6%；對碳氫霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、替加環素保持較高活性，耐藥率變化整體不大，保持在0.4%～4.4%之間；氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、第三代頭孢菌素、第四代頭孢菌素、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、左氧氟沙星和復方磺胺甲噁唑耐藥率呈相對下降趨勢，但耐藥率保持在40%以上。大腸埃希菌耐藥率變化見表8。

肺炎克雷伯菌對碳氫霉烯類的耐藥率呈增加趨勢，由2.7%增加到12.1%；替加環素的耐藥率由0增加到6.6%；對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星的耐藥率保持較低(＜8%)，變化不大。肺炎克雷伯菌耐藥率變化見表9。

2.4.4 銅綠假單胞菌耐藥率變遷

銅綠假單胞菌對頭孢他啶、亞胺培南和美羅培南的耐藥變化明顯，呈逐年下降的趨勢，由最高22.7%降至12.6%；氨曲南、氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗生素耐藥率也有所下降，其余變化不明顯。銅綠假單胞菌耐藥率變化見表10。

3 討論

2015—2018年間，四川地區臨床71家醫院無菌體液標本(未包括血液)中共分離出共29754株細菌，約28.0%的菌株分離自腹水，分離自膽汁25.1%、胸水8.3%、腦脊液6.6%、羊水4.1%等，與朱任媛等[2]報道的膽汁分離細菌數最多有所不同。無菌體液中分離的革蘭陰性菌檢出率61.9%，顯著高于革蘭陽性菌的檢出率38.1%，與2012年CHINET監測數據革蘭陰性菌檢出率56.1%相比，革蘭陰性菌檢出率稍高。革蘭陰性菌中檢出率排在前3位的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌中檢出率排在前3位依次是金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌；與國內報道[3]不同的是凝固酶陰性葡萄球菌的分離比率明顯降低，可能與各醫院采集標本無菌操作意識增強后標本污染減少有關。

表8 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.8 Drug resistance and susceptibility of E.coli to antimicrobial agents

表9 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.9 Drug resistance and susceptibility of K.pneumoniae to antimicrobial agents

表10 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.10 Drug resistance and susceptibility of P.aeruginosa to antimicrobial agents

本次監測結果顯示：MRSA和MRCNS的檢出率分別為28.3%和63.7%，其結果顯示明顯低于2017年CHINET的全國監測數據[4]。同時2018年MRSA的檢出率較前3年有所下降，這可能與近年來我省各醫院采取了相關干預措施有一定關系：一方面嚴格實施MRSA的主動篩查，加強護理管理，切斷耐藥菌傳播途徑；另一方面我省大多數醫院在各病區通過細菌耐藥監測數據掌握其耐藥動態，指導臨床合理使用抗生素。從表6結果顯示，金黃色葡萄球菌2015—2018年間無菌部位分離的金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺仍保持高度敏感(100%)，目前萬古霉素仍是治療MRSA感染的一線用藥。

無菌體液中腸球菌其分離率在陽性菌中僅次于金黃色葡萄球菌，其檢出率排在了第4位，從表3結果可以發現屎腸球菌對測試的抗菌藥物耐藥率顯著高于糞腸球菌，糞腸球菌對氨芐西林仍保持較高的敏感性，耐藥率為3.9%，屎腸球菌對氨芐西林耐藥率為69.5%。利奈唑胺耐藥糞腸球菌和屎腸球菌分別占1.7%和0.5%。萬古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌分別占0.3%和2.2%，略高于2017年CHINET[4]水平。考慮本研究納入的醫院主要為四川地區不同等級的醫院，其結果可能會與實際情況有些偏差，需進一步完善對二級醫院的數據研究，加強抗菌藥物的合理使用和多重耐藥菌的防控。另外近年來萬古霉素等糖肽類抗菌藥物的應用使耐萬古霉素腸球菌(VRE)的分離率逐年增加。腸球菌對萬古霉素等抗菌藥物耐藥程度不斷增加主要是轉座子、質粒等實現耐藥機制累積的結果，因此對VRE的密切監測及控制VRE的播散具有重要的臨床意義[5-6]。

監測結果顯示腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是無菌體液分離率最高的病原菌。在過去的10年中，碳青霉烯類依然是最強有力的抗腸桿菌科細菌藥物，被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線。本次監測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥率分別為1.2%、1.9%、1%和4.8%、7%、4%。近4年來本地區大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥率有所降低，而肺炎克雷伯菌則呈緩慢上升趨勢，由3.6%增加到12.1%。研究表明KPC酶的產生是腸桿菌科細菌碳青霉烯類藥物耐藥的主要原因，該酶基因編碼序列定位在質粒、整合子等可轉移的基因元件上，可在不同菌種間水平傳播[7]。表3結果顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對替加環素仍然保持較高的活性，目前對碳氫霉烯類耐藥菌株仍然比較敏感，這與文獻[8]報道的產酶KPC酶腸桿菌科細菌對多黏菌素類、替加環素仍較敏感一致。本研究厄他培南對腸桿菌科耐藥率低于亞胺培南和美羅培南，一方面由于大部分醫院使用梅里埃的Compact VETEK2儀器，針對腸桿菌科細菌該儀器設置了厄他培南中介和耐藥會被自動屏蔽沒有上傳到數據中，需要使用其他方法進行驗證，導致統計結果不準確；另外一方面，由于本次統計為四川整個地區所有耐藥監測單位，每個醫院硬件設施不同，使用的儀器和藥敏卡片不同，有的單位藥敏試驗中未包括厄他培南，但有亞胺培南和美羅培南，故有可能導致厄他培南耐藥率假性低于亞胺培南和美羅培南。

非發酵菌中銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為14.5%；鮑曼不動桿菌對包括碳青霉烯類在內的大多數監測藥物耐藥率超過60.0%，但對替加環素和米諾環素仍有較好的抗菌活性。銅綠假單胞菌對碳青霉烯的耐藥率均低2017 CHINET水平，而鮑曼不動桿菌對碳青霉烯的耐藥率與2017 CHINET水平一致[4]。鮑曼不動桿菌在神經外科、重癥監護和外科陰性菌中居首位，由于這些患者多存在嚴重復發病及免疫功能低下，且多數接受了侵入性操作及預防性用藥，增加了感染泛耐藥鮑曼不動桿菌的風險。

綜上所述，本地區無菌體液分離細菌對常見抗菌藥物的耐藥率部分仍呈增長趨勢，尤其是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌。非發酵菌特別是鮑曼不動桿菌的耐藥形勢嚴峻。應充分利用本地細菌耐藥監測結果進行感控管理，促進抗菌藥物合理應用。