2013—2017年重慶某二級醫(yī)院血流感染細菌耐藥性監(jiān)測

夏靜

(重慶市第十三人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，重慶 400053)

血流感染(bloodstream infections,BSI)所致敗血癥和菌血癥是引起患者死亡的重要原因之一。隨著腫瘤患者增多、侵入性操作廣泛應(yīng)用、抗菌藥物不合理使用及免疫抑制劑的使用等，血流感染的發(fā)病率有逐年升高的趨勢[1]。目前多重耐藥細菌檢出率呈上升趨勢，給臨床抗感染治療和院感控制帶來了巨大挑戰(zhàn)[2]。細菌耐藥監(jiān)測是了解耐藥菌變遷和遏制耐藥菌傳播重要的基礎(chǔ)工作[3]，因此及時準確地掌握本地血流感染細菌耐藥性的變遷，對指導(dǎo)本單位感染患者特別是危重癥患者合理用藥及遏制耐藥菌傳播有重要意義。現(xiàn)將某二級醫(yī)院2013—2017年血流感染細菌的分布及常見細菌的耐藥性報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

1.1.1 菌株來源

收集2013年1月1日—2017年12月31日重慶市第十三人民醫(yī)院血流感染分離株，去除重復(fù)菌株。

1.1.2 儀器及試劑

鑒定及藥敏試驗卡均為法國Bio-Merieux公司產(chǎn)品，鑒定藥敏系統(tǒng)采用法國Bio-Merieux公司VITEK2-compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定及藥敏試驗

細菌鑒定系統(tǒng)采用法國Bio-Merieux公司VITEK2-Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀。大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213和糞腸球菌ATCC29212為質(zhì)控菌株，以保證質(zhì)量。參照2017年美國臨床實驗室標準化研究協(xié)會(CLSI)M100-s27th版推薦的折點標準[4]判斷藥敏結(jié)果。替加環(huán)素沒有CLSI折點，參照美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)推薦折點判斷。鮑曼不動桿菌的頭孢哌酮/舒巴坦也沒有CLSI折點，參照CLSI腸桿菌科細菌頭孢哌酮的折點。

1.2.2 特殊耐藥菌株定義

碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(carbapenemresistant Enterobacteriaceae,CRE)定義為對厄他培南、亞胺培南或美羅培南任一耐藥。

1.2.3 鑒定及藥敏結(jié)果統(tǒng)計分析

采用WHONET5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 臨床分離菌株及其科室分布

2013年1月1日—2017年12月31日5年期間共收到3067株非重復(fù)臨床分離菌株，其中革蘭陰性菌株1919株(62.6%)，革蘭陽性菌株1148株(37.4%)，最常見的細菌依次為：大腸埃希菌949株(30.9%)、凝固酶陰性葡萄球菌464株(15.1%)、肺炎克雷伯菌344株(11.2%)、金黃色葡萄球菌223株(7.3%)、鮑曼不動桿菌157株(5.1%)、銅綠假單胞菌141株(4.6%)、屎腸球菌138株(4.5%)、糞腸球菌89株(2.9%)、陰溝腸桿菌87株(2.8%)及肺炎鏈球菌41株(1.3%)。

3067株分離菌臨床科室分布以ICU 30.4%(932株)，肝膽外科8.3%(255株)，泌尿外科6.1%(187株)，血液內(nèi)科5.5%(169株)和腎臟內(nèi)科5.2%(159株)為主。

2.2 革蘭陰性菌的藥敏試驗結(jié)果

2.2.1 腸桿菌科細菌

2013—2017年大腸埃希菌ESBLs陽性率分別為47.4%、41.5%、53.1%、49.5%和46.6%，而肺炎克雷伯菌ESBLs陽性率分別為20.8%、16.2%、31.5%、20%和8.7%，這比大腸埃希菌數(shù)據(jù)偏低。2013—2017年肺炎克雷伯菌對厄他培南耐藥率分別為2.2%、4.5%、1.4%、6.3%和14.5%，對亞胺培南耐藥率分別為0、1.4%、0、6.2%和12.9%，都出現(xiàn)了耐藥率的升高。對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性都比較好的抗菌(耐藥率低于20%)藥物有哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、阿米卡星、妥布霉素、厄他培南和亞胺培南。具體數(shù)據(jù)見表1～2。

2.2.2 非發(fā)酵菌

鮑曼不動桿菌耐藥嚴重，除米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦外，對測試的抗菌藥物耐藥率均大于50.0%。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為28.1%和19.3%，具體數(shù)據(jù)見表3。

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.3.1 金黃色葡萄球菌

2013—2017年MRSA的檢出率分別為36.1%、30.6%、34.5%、34.1%和22.6%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對主要抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。

表1 2013—2017年大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.1 Susceptibility of E.coli to antimicrobial agents from 2013 to 2017

表2 2013—2017年肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.2 Susceptibility of K.pneumoniae to antimicrobial agents from 2013 to 2017

2.3.2 凝固酶陰性葡萄球菌

2013—2017年MRCNS的檢出率分別為84.3%、86.2%、88.6%、90.1%和84%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌對主要抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表5。

2.3.3 腸球菌

除克林霉素、奎奴普丁/達福普汀和四環(huán)素外，糞腸球菌對其它測試抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率分別為4.5%和89.2%。糞腸球菌對利奈唑胺及萬古霉素全部敏感，而屎腸球菌中出現(xiàn)少數(shù)對萬古霉素耐藥(耐藥率為2.9%)和少量對利奈唑胺耐藥(耐藥率為0.7%)的菌株。具體數(shù)據(jù)見表6。

表3 非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.3 Susceptibility of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents

3 討論

2013—2017年該二甲醫(yī)院血流感染患者共分離3067株非重復(fù)株，以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌株1919株(62.6%)，革蘭陽性菌株1148株(37.4%)。這與2017年中國CHINET耐藥監(jiān)測的所有標本來源數(shù)據(jù)[3]革蘭陽性菌株比例為29.2%相比，本次監(jiān)測革蘭陽性菌株比例偏高；與2013年劉德華等[5]報道的血流感染數(shù)據(jù)革蘭陽性菌株比例為42.68%和劉萍等[6]報道的血流感染數(shù)據(jù)革蘭陽性菌株比例為42.7%相比，本次監(jiān)測革蘭陽性菌株比例偏低。

排在前6位的細菌依次為大腸埃希菌(30.9%)、凝固酶陰性葡萄球菌(15.1%)、肺炎克雷伯菌(11.2%)、金黃色葡萄球菌(7.3%)、鮑曼不動桿菌(5.1%)和銅綠假單胞菌(4.6%)，與李光輝等[7]報道的血流感染病原菌前6位凝固酶陰性葡萄球菌(47.0%)、大腸埃希菌(15.0%)、腸球菌屬細菌(7.4%)、肺炎克雷伯菌(6.4%)、金黃色葡萄球菌(5.6%)和鮑曼不動桿菌(3.9%)相比，本次監(jiān)測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌的比例均偏高。本次分析還發(fā)現(xiàn)，凝固酶陰性葡萄球菌分離率較高(15.1%)，可能部分是污染菌，這與消毒不規(guī)范等有關(guān)。因此需要抽血時嚴格規(guī)范消毒操作，也需要臨床醫(yī)生聯(lián)系其他感染指標、體溫、臨床表現(xiàn)等綜合判斷是否是致病菌。分離菌科室來源以ICU 30.4%(932株)，肝膽外科8.3%(255株)，泌尿外科6.1%(187株)，血液5.5%(169株)和腎臟內(nèi)科5.2%(159株)為主。

表4 2013—2017年金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.4 Susceptibility of S.aureus to antimicrobial agents from 2013 to 2017

腸桿菌科細菌耐藥性問題很嚴重，臨床上對腸桿菌科多重耐藥菌感染的治療方法非常有限。碳青霉烯類抗菌藥物是治療腸桿菌科細菌感染的最后一道防線，但是隨著碳青霉烯類耐藥菌尤其是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出率的快速上升，這些耐藥菌已成為當前臨床抗感染治療的難題[8]。文獻報道，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制主要有兩種：一是產(chǎn)碳青霉烯酶；二是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)和/或AmpC頭孢菌素酶(AmpC)合并膜通透性改變和外排泵[9-10]。此醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌對厄他培南及亞胺培南都出現(xiàn)耐藥率的升高，分別從2013年的2.2%和0上升到了2017年的14.5%和12.9%，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生和感控部門的重視。

表5 凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.5 Susceptibility of coagulase negative Staphylococcus to antimicrobial agents from 2013 to 2017

表6 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab.6 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents

非發(fā)酵革蘭陰性菌中，鮑曼不動桿菌耐藥很嚴重，除對頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素外，對其他藥敏試驗藥物的耐藥率均在50%以上，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率都是67.3%，與2017年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)(66.7%和69.3%)相差不大[3]，目前鮑曼不動桿菌已經(jīng)成為院內(nèi)感染常見的致病菌，常在血液系統(tǒng)感染中檢出[11-12]。目前國內(nèi)銅綠假單胞菌耐藥率也較高[3,13]，但相對于鮑曼不動桿菌耐藥率較低，其對亞胺培南和美羅培南的的耐藥率(28.1%和19.3%)，類似于2017年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)(23.6%和20.9%)[3]。

葡萄球菌是血流感染的重要病原菌，特別是MRSA常給臨床診治帶來很大挑戰(zhàn)。本次研究中，葡萄球菌屬細菌對萬古霉素和利奈唑胺保持高度敏感，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株。2013—2017年MRSA的檢出率分別為36.1%、30.6%、34.5%、34.1%和22.6%。除2014年外，檢出率呈現(xiàn)逐年下降，除2013年外，都低于2017年中國CHINET監(jiān)測的數(shù)據(jù)35.3%[3]，但是MRSA檢出率逐年下降與胡付品等[14]報道的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)2005—2014年數(shù)據(jù)變化較為一致。

腸球菌屬細菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率高，但萬古霉素和利奈唑胺依然保持高度敏感。本次監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺及萬古霉素耐藥的糞腸球菌，但發(fā)現(xiàn)屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為2.9%，對利奈唑胺的耐藥率為0.7%，據(jù)文獻報道屎腸球菌耐藥主要是vanA導(dǎo)致[15]。

多重耐藥細菌已成為臨床抗感染治療面臨的一大挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)血流感染中鮑曼不動桿菌耐藥非常嚴重，銅綠假單胞菌耐藥亦居高不下，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌快速增加，出現(xiàn)耐萬古霉素及利奈唑胺的屎腸球菌，這與牛司強等[16]報道的重慶市耐藥監(jiān)測中的數(shù)據(jù)較為一致，與胡付品等[14]報道的中國CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)中的耐藥變化趨勢也較為一致，必須引起臨床醫(yī)生及感控人員的高度重視。