室性心動過速的導管消融進展

張璇 王勁風 湯圣興

室性心動過速(室速)起源于心室肌的異常電沖動或折返環路，體表心電圖上通常表現為寬大畸形QRS波群的快速性心律失常，臨床上患者可能會出現頭暈、暈厥甚至心源性猝死等后果。室速的管理需要評估心律失常引起猝死的風險，評估基礎心臟病的存在和程度，并權衡現有治療的風險和獲益。室速可使器質性心臟病患者心源性猝死風險增加[1-2]，植入式心律轉復除顫器(implantable car-dioverter defibrillator,ICD)已成為預防此類患者猝死的明確手段。然而，ICD不能預防室速，當室速負荷較高時，可導致多次ICD放電或抗心動過速起搏，需追加治療。無器質性心臟病的室速患者猝死風險較低，通常采用藥物治療來控制癥狀,一線藥物為β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑[1-2]。研究顯示切除心肌瘢痕可控制室速發作，受此啟發，近年來導管消融治療室速技術得到不斷發展且應用不斷增加，當藥物治療無效或其副反應不可耐受時，通常考慮采用導管消融治療室速[3-4]。

1 病理生理學

1.1 非器質性心臟病的室性心動過速

在結構正常的心臟中，室速可以是特發性的或由遺傳性心律失常綜合征導致[5]。特發性室速是最常見的類型，典型的單形性室速心電圖上QRS波均為單形性，表明其起源于單個病灶，病灶最常位于心室流出道區域，但也可位于心室肌位置[6]。特發性室速通常由離散的單個心肌病灶引起，在心臟正常動作電位期間或之后，該病灶形成異常脈沖(即異常脈沖觸發心律失常)。消融導管可逆行通過主動脈瓣進入左心室，在消融過程中，使用體表心電圖以及消融導管本身的記錄來獲得心電圖，雙極消融導管的兩個電極分別位于導管的近端和遠端，用于獲得局部化的信號；單極記錄利用遠端電極獲得導管頭端和遠端電極之間的信號[1-2，6],以此尋找室速起源病灶。一般情況下，針對特發性室速，應用較低射頻能量即可消融至心律失常的起源部位。由遺傳性心律失常綜合征引起的室速(通常由離子通道功能紊亂引起)并非起源于單個病灶，在心電圖上往往表現為多形性，通常不適合導管消融。

1.2 器質性心臟病的室性心動過速

在有器質性心臟病的情況下，如室速呈典型的單形性，通常是由心肌內異常電路形成折返所致。既往心肌梗死或外科手術形成的心肌瘢痕[7]可使心肌電沖動不連續傳播，從而導致折返形成[8]。這些瘢痕或缺血灶導致的室速可采用導管消融術治療，但心肌瘢痕也可見于非缺血性心肌病患者[9],這些患者的瘢痕往往呈彌散性或斑片狀，幾乎在任何位置心肌組織均可見到。其他存在異常心肌組織的結構性心臟疾病(如結節病[10]和致心律失常性右室心肌病[11])更容易發生瘢痕性室速。盡管瘢痕組織在結構性心臟病患者室速的發生發展中具有重要作用，但還有其他病理生理因素，如自主神經系統的激活、心室肌的延伸、與心室肥大和心力衰竭相關的分子機制，也可導致心律失常的發生[5,12]。

2 管理

2.1 初步評估

處理室速的第一步是評估血流動力學。如果患者血流動力學不穩定，應立即行同步電復律(用于單形室速)或除顫(用于多形室速或室顫)。如有可能，在心律失常開始和結束時均應記錄12導聯心電圖，并需要考慮室速的可逆原因，如缺血、電解質異常和藥物誘發的心律失常。

室速的評價：12導聯心電圖、經胸超聲心動圖、ICD檢查和程控、Holter檢查或其他事件記錄儀(評估室性早搏負荷)、心肌缺血的治療、心力衰竭的治療、磁共振成像(MRI)定位瘢痕、18氟-氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層掃描(18F-FDG-PET)評估炎癥(在適當的情況下)、治療共存疾病(電解質異常，腎功能衰竭)。室速風暴的管理：① 在ICU治療護理，進行抗心律失常藥物治療(胺碘酮)；② 插管，深度鎮靜、血流動力學的機械支持(主動脈內球囊反搏，左心室輔助裝置)；③ 神經軸調節：胸段硬膜外麻醉，星狀神經節阻滯射頻導管消融[1-2]。

患者應行超聲心動圖檢查以明確是否存在結構性心臟病。部分患者可能需進一步行MRI、冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影(冠脈CTA)或心導管造影檢查，對同時存在的合并癥，如心臟缺血和心臟、呼吸或腎衰竭，均應積極治療。

2.2 室速導管消融的適應證

消融適應證：器質性心臟病患者盡管使用了抗心律失常藥物治療但仍有發作的單形性室速或此類藥物有不可接受的副反應或患者不想應用藥物治療的單形性室速；無器質性心臟病患者的單形性室速引起癥狀或抗心律失常藥物治療無效時。

高負荷的單形性室性早搏導致心室功能障礙的部分患者可能受益于導管消融[13]。植入心臟再同步化裝置(CRT)的器質性心臟病患者也可發生室性早搏[14]，此類患者可能需要處理室性早搏以提高CRT的療效[15]。易復發、難治性的室速(24 h內發作3次或以上，通常被稱為“室速風暴”)的患者死亡率非常高，研究證明對此類患者行室速導管消融是有效的[16]，一旦患者病情穩定(可能需要插管、深度鎮靜和其他技術)，應行消融治療。室速消融的禁忌證包括有活動的左心室血栓和可逆原因(如急性缺血和電解質紊亂)導致的室速。

2.3 術前影像學檢查

冠心病患者可能需行冠狀動脈造影和功能檢查以確定是否存在缺血(室速的可逆性原因)。如果存在缺血，在導管消融前應考慮重建冠狀動脈血運。釓增強MRI有助于在消融前確定心肌組織(基質)的特征。MRI尤其適用于確定室間隔等特定的瘢痕位置[17]；明確心肌壁深處的瘢痕可能需要專門的靶向技術[18]。在結節病等患者中，活動性心肌炎癥可能在室速的發病機制中起作用；18F-FDG-PET也可用于評估持續性炎癥[19]。

3 導管消融

3.1 鎮靜和麻醉

仔細關注患者的舒適度和細致的氣道管理對于導管消融室速的安全至關重要[20]。大多數消融術可在患者輕度清醒鎮靜狀態下進行；部分患者可能需要深度鎮靜和全身麻醉；心力衰竭患者同時需要進行術中血流動力學管理。

3.2 導管技術和入徑

射頻導管有一個電極用于輸送射頻波長為350～500 kHz的交流電，從而加熱電阻和永久性消融(破壞)組織，使用冷鹽水灌注沖洗導管[21]，這樣可向組織傳輸更多能量，從而形成更大的消融灶。過去10年，“壓力檢測導管”的實現和應用是導管技術的一大進步，可確保與組織充分接觸，從而進行有效的射頻消融。

心室內導管消融術常規采用股靜脈入徑。左心室內導管消融術可通過股動脈和主動脈瓣的逆行入徑或房間隔穿刺入徑。使用單獨的導管進行記錄、起搏和消融可能需要多個血管入徑部位。

3.3 標測和消融原理

單形性室速發作期間的12導聯心電圖可提示心律失常的可能起源部位，對規劃消融手術極有價值[22]。室速導管消融術的第一步是進行完整的電生理研究，以確定心律失常的位置和機制,同樣重要的是要確認心律失常確實是室速，而不是心電圖與之類似的其他心律失常，如異常的室上性心動過速(異常傳導導致的寬QRS波群)。

當室速確診后，可在電生理檢查期間明確其機制，以便指導消融策略[23](圖1)。束支折返性室速(由折返環路累及傳導系統的束支)和束支性室速(也起源于傳導系統)是兩種特殊類型的室速，在電生理檢查期間很容易識別，并通過局灶消融進行治療[23]。

局灶室速消融的主要方法包括標測(定位)室速起源點，在激動標測中，可以從體表QRS波群的最早發作點計時，室速期間定位在心臟中的導管記錄電信號，記錄的信號越早，導管頭端距離室速的起源部位越近。在起搏標測中，在特定部位起搏時記錄的12導聯心電圖可與室速時記錄的12導聯心電圖進行比較。當兩種QRS圖形相似時，起搏部位很可能靠近室速的起源部位。一旦確定了室速的起源點，可通過導管輸送射頻電流，從而消融該起源點。這種方法對室性早搏和特發性室速療效顯著[20]。偶爾在器質性心臟病患者中也可遇到此類局灶性室速[24]。

圖1 導管消融室性心動過速的策略[23]

因心肌瘢痕相關的折返環路導致的持續性室速往往會累及大面積心肌，并且有電流從瘢痕部位進入其余心肌的明確出口，可以對此部位進行標測(如果患者血流動力學穩定)以確定合適的消融部位。一個瘢痕可能有多個出口部位，導致具有不同心電圖模式的室速，此時則需行多個部位消融。消融折返性室速需使用拖帶標測，涉及使用起搏導管識別折返性室速環路的區域。設置的起搏頻率比心動過速的頻率略快，將起搏導管從點到點移動，直到起搏奪獲室速環路，確定起搏位置是該回路的一部分，可通過這種方法標測，然后通過射頻消融室速回路的關鍵部位(例如傳導組織的關鍵峽部)終止室速[25]。一些患者在室速過程中往往會出現顯著的血流動力學不穩定，從而妨礙進行心律失常過程中的激動或拖帶標測。可以利用電解剖學圖像顯示瘢痕位置[26](電壓標測或瘢痕標測)，從而對室速環路的潛在部位進行消融，使血流動力學不穩定的室速患者進行導管消融成為可能[27]。電解剖標測是通過移動導管到心室中的各個區域，使用計算機系統在心臟的幾何顯示上提供空間電生理數據的三維圖像，導管信號用于測量竇性心律時除極波(電描記圖)的局部電壓，通過極低電壓局部電描記圖可在此類顯示器上識別瘢痕。這些標測圖還可與手術前采集的MRI和CT圖像融合，以提高標測圖的準確性。

3.4 心外膜標測和消融

在心臟電生理檢查室進行的非開胸手術中，可通過經皮劍突下入路進入心包間隙[28]。導管在心室前、心尖、心室后和心室外側心外膜表面自由移動進行標測和消融，不會引起心包反射。最初，這種方法被用于治療查加斯(Chagas)心臟病患者的室速[29],現在常規用于致心律失常性右室心肌病和非缺血性心肌病等有心外膜室速的情況[30]。近期一項薈萃分析顯示，針對此類患者室速治療，心外膜聯合心內膜消融較單純心內膜消融療效優異[31]。對于有心包黏連的患者(最常見于心臟手術后)，可通過劍突下開窗術或前外側開胸術進入心包腔[32]。為了確保開胸手術中的安全消融，可采取一些諸如獨立肺通氣允許左肺泄氣緊縮從而遠離術野等特殊措施[32]。

3.5 抗凝治療

心臟內導管操作和消融過程中產生的消融灶可能會導致血栓形成。因此，室速導管消融中，常規采用抗凝治療[33]。在手術過程中，通過靜脈給予肝素(按體重50～100 U/kg推注，然后持續輸注，以維持活化凝血時間在300 s以上)。手術后，一旦穿刺部位已止血，立即重新啟動肝素治療。器質性心臟病患者口服抗凝治療至少4周(如行廣泛消融同樣需抗凝至少4周)[20]。應根據患者具體情況(如房顫或既往卒中史)指導長期抗凝治療的使用。在沒有器質性心臟病和僅進行右側消融的情況下，大多數心臟介入治療中心僅短期應用阿司匹林治療，而不使用其他抗凝藥物[33]。

3.6 心室輔助裝置

部分血流動力學極度不穩定的室速患者在導管消融過程中需要使用經皮心室輔助裝置，以提供血流動力學支持，有利于不穩定室速的標測[34]。這些器械也可用于重度左室功能障礙病例的術前穩定和管理[35]。

3.7 室顫的導管消融

一小部分特發性室顫患者存在觸發心律失常的室性早搏,這些室性早搏可作為導管消融的靶點[36]。導管消融還可用于觸發器質性心臟病患者室顫或室顫風暴的室性早搏的靶向治療[37]。

4 臨床結局

無論患者有無器質性心臟病，導管消融治療室速均有效[20]。無器質性心臟病時持續性室速和室性早搏導管消融的成功率均超過80%[38-39]。對有器質性心臟病并植入ICD且有ICD放電的患者，可通過導管消融減輕室速負荷[21]，導管消融可挽救室速風暴患者的生命[16]。梗死后缺血性心肌病患者消融的總成功率在56%～77%，高于非缺血性心肌病患者(38%～67%)[38-39]。

器質性心臟病患者消融后再發室速可導致患者生存率下降[38-39]。對2061例在專業導管消融中心行室速導管消融治療患者的數據進行回顧性分析顯示，1年無復發率為70%(缺血性心肌病患者為72%，非缺血性心肌病患者為68%)[39]。無室速復發患者的1年無移植存活率為90%，而復發患者則為71%。

治療室速的臨床試驗存在特殊挑戰。由于導管消融是許多患者唯一的治療選擇，而轉診消融往往發生在疾病自然史的相對較晚時期，這使得隨機分組在倫理上存在問題[39]。竇性心律下基質標測和消融終止室速(SMASH-VT) 試驗[40]、冠心病室速消融(VTACH) 試驗[41]和消融治療室速與抗心律失常藥物治療室速的對比研究(VANISH)[42]均顯示，導管消融控制缺血性心肌病室速復發的效果優于藥物治療(表1)。

4.1 并發癥

室速消融的并發癥包括穿刺部位血管損傷、伴或不伴心包填塞的心肌穿孔、手術相關血栓栓塞(可能有癥狀或無癥狀)，甚至死亡。在一項美國全國住院患者樣本研究中，4653例患者接受了梗死后室速消融，6.9%的患者有血管并發癥，4.2%有心臟并發癥，0.5%有神經系統并發癥，1.6%在醫院死亡[43]。在一項大型、單中心系列研究中，4%的特發性室速患者有并發癥，而器質性心臟病患者并發癥發生率高達6%[44]。

一些并發癥如膈神經損傷、冠狀動脈損傷、肝裂傷或血腫和右心室損傷,與經皮心外膜入路相關。術中同時對冠狀動脈進行成像可避免冠狀動脈損傷。利用導管技術，如導管消融過程中插入球囊分離膈神經和心臟，則可避免損傷神經[28]。

表1 缺血性心肌病室性心動過速消融的臨床隨機對照試驗

SMASH-VT：竇性心律下基質標測和消融終止室速；VTACH:冠心病室速消融治療；VANISH:消融治療室速與抗心律失常藥物治療室速的對比研究；主要復合終點事件包括死亡、室速風暴、適當的ICD放電

接受室速消融術的晚期心力衰竭患者可能會出現進行性泵衰竭和低輸出狀態。患者瘢痕越大，手術時間越長，手術持續時間過長可能對結局和死亡率產生不良影響[45]。

4.2 頑固性室速的處理

導管消融不能有效控制的室速是一個特殊的臨床難題。對起源于壁內深部的室速，可采用探針消融和線圈栓塞等專門的壁內消融方法[18]。雙極消融(兩根導管位于心室壁的兩側)也已成功用于起源于深部的室速[46]。由于自主神經系統參與調節心肌電傳播，當射頻消融不成功時，可采取胸段硬膜外麻醉和雙側星狀神經節切除術等神經調節方法治療室速[47-48]。極端情況下，可考慮植入心室輔助裝置或進行心臟移植。一些新療法，如使用酶阻斷瘢痕內電傳導的異常路徑使心室瘢痕均勻化、靶向調節心臟脈沖傳播的連接蛋白的基因療法等生物學方法以及立體放射療法[49]，已處于試驗評估階段。

5 小結

近20年來導管消融術在室速的臨床治療中得到了廣泛應用,消融治療室性早搏患者和特發性室速患者成功率較高。但對器質性心臟病，盡管技術的進步改善了患者預后，但成功率仍較以上兩類患者低，如果導管消融未能成功控制室速，或消融后復發，則患者存活率會降低。目前正在開發新的方法，試圖提高治療成功率。