心電散點圖鑒別診斷竇房結功能橫向分離和房性早搏

諶秀玲 劉鳴

患者男，81歲，因胸悶就診，采用CT-082移動動態心電圖記錄儀(杭州百慧醫療設備有限公司，軟件版本1.4.0.0)行24 h動態心電圖檢查。如圖1心電圖片段顯示：① P波形態相似，符合竇性P波的特征；② PR間期恒定；③ RR間期長短交替出現，心電圖片段疑似房早二聯律。結合心電散點圖分析，如圖2所示：心電圖片段相應的24 h時間(t-RR)散點圖增寬，1 h t-RR散點圖由1條曲線分離成有上、下兩緣邊線的條帶，Lorenz-RR散點圖表現為對稱于45°線的散點圖集合，其圖形縱軸垂直于45°線，符合竇房結功能橫向分離的散點圖特征。通過散點圖明確了診斷。

圖1 患者12:49時心電圖片段

圖2 心電圖相應的24 h t-RR散點圖、1 h t-RR散點圖及Lorenz-RR散點圖

臨床觀察發現，房性早搏的Lorenz-RR散點圖大多數呈三分布圖形。如圖3所示，三分布圖形中有A、B、C圖，一般A、B、C這3個圖是分開的，三者之間的距離取決于房性早搏聯律間期與竇性心律RR間期及代償間期之間的關系[1]。房性早搏的聯律間期與其前竇性心律RR間期形成的散點(早搏前點)圖形(B圖)多數呈帶狀分布，經與動態心電圖診斷結果對照，發現98%的房性早搏B線斜率在0.132～0.803[2]。

圖3 典型房性期前早搏Lorenz-RR散點圖

討論竇房結功能橫向分離是通過心電散點圖發現的一種竇性心律失常現象。正常竇性心律的RR間期因竇房結的自律性和自主神經功能調節的影響，并不是一成不變的，在t-RR散點圖上表現為有毛刺的條帶狀曲線，在Lorenz-RR散點圖上表現為沿45°線分布的“棒球拍”狀圖形[3]。當發生竇房結功能橫向分離時，散點圖原有的完整性發生變化，形成特有的散點圖特征。竇房結激動是由竇房結內一群起搏細胞同時發生沖動產生，當竇房結內的起搏細胞失去了彼此協調的功能，則整體功能分離出2個或多個起搏點[4]，在同一時間內交替競爭控制竇房結的功能。由于不同起搏點的頻率和速度不一樣，使心率快慢不一，RR間期長短不一，所以心電散點圖形以45°線為中心，形成向加速區與減速區2個方向膨出的非穩態吸引子圖形[5]，散點圖圖形則表現為垂直于45°線或者對稱于45°線的散點圖集合[4]。形成的散點圖圖形特征取決于交替控制竇房結功能的起搏細胞頻率，由本病例的Lorenz-RR散點圖可見，形成了沿45°線對稱的散點圖集合，其圖形縱軸垂直于45°線，可見交替控制竇房結功能的起搏細胞頻率有一定的差距，容易診斷為房性早搏。

竇房結功能橫向分離的發生與竇房結的結構有關。竇房結結構分為3部分：α、β和γ，這3部分又分為ABCDEF和HIJ不同的子層，子層再被細分為若干子層，每個層由不同的組織或細胞層組成，不同的組織或細胞具有不同的心率譜。正常情況下，每個部分從上到下，心率從快到慢；而從下到上，則心率從慢到快，保證心率以毫秒為單位減速或加速，整體構成了竇房結的完整功能。當不同位置的起搏點，如BE子層位置起搏細胞交替控制竇房結功能時，則表現為竇房結功能的橫向分離[6]，由本例可見，竇房結在部分時段分離為2個起搏點交替控制竇房結功能。

房性早搏為心房內異位起源點提前發生的沖動引起，多數房性早搏在Lorenz-RR散點圖上都是三分布圖形，但其實屬于“隱形四分布”，因為一次房性早搏周期在Lorenz-RR散點圖上呈現共有4個散點，分別為竇律點、早搏前點、早搏點、早搏后點[7-8]。如圖3所示：其中A圖為“竇律點”，是竇性心律RR間期形成的穩態吸引子，分布在45°等速線上，B圖為“早搏前點”，是竇性心律的RR間期與房性早搏的聯律間期形成的非穩態吸引子，分布在快加速區，C圖為“早搏點”，是早搏聯律間期與代償間期形成的非穩態吸引子，位于快減速區[1,9-10]，“早搏后點”即早搏代償間期與其后恢復正常的竇性心律RR間期形成的非穩態吸引子，分布在慢加速區，如果無代償或代償間期不完全的RR間期與其后竇性心律RR間期接近，則早搏后點與竇律點重疊或部分重疊，導致Lorenz-RR散點圖貌似“三分布”，所以看到A圖是不完整的，A圖接近B圖的部分為早搏后點。

根據散點圖，本例應診斷為竇房結功能橫向分離。通過動態心電圖的心電散點圖有助于鑒別診斷竇房結功能橫向分離與房性早搏，因此，當心電圖片段無法確診是竇房結功能分離還是房性早搏時，應將心電散點圖與心電圖片段相結合，以明確診斷。