核心穩定性訓練對痙攣型腦性癱瘓患兒運動功能及步行能力的影響

尚培民， 李燕萍

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一種神經系統發育異常性疾病，患兒表現為先天性姿勢異常及運動障礙，臨床發病率較高，根據姿勢異常癥狀臨床分為痙攣型、強直型、共濟失調型、不隨意運動型、肌張力低下型及混合型，其中痙攣型腦癱是最常見的運動障礙類型，占60%～70%[1-2]。目前臨床以神經發育學療法等康復技術來改善痙攣型腦癱患兒的異常姿勢、關節活動及運動功能，但隨著臨床研究的不斷深入，核心肌群的穩定與強化對痙攣型腦癱患兒四肢協調能力、控制能力至關重要。核心穩定訓練是一種針對于軀干、骨盆核心部位核心肌群的訓練措施，對運動功能的恢復具有積極作用[3]。本研究將核心穩定性訓練應用于痙攣型腦癱患兒的治療中，旨在分析對患兒粗大、精細運動功能及步行能力的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月至2019年4月洛陽市婦女兒童醫療保健中心收治的痙攣型腦癱患兒103例為研究對象，按入院先后分為對照組51例和觀察組52例。對照組中男33例，女18例；年齡3～6歲，平均(4.81±0.26)歲；粗大運動功能分級(GMF-CS)：Ⅰ級26例，Ⅱ級25例；平均體質量(24.71±4.33)kg。觀察組中男34例，女18例；年齡3～7歲，平均(4.88±0.21)歲；GMF-CS分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級25例；平均體質量(25.14±4.03)kg。兩組患兒在性別、年齡、GMF-CS分級、體質量方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》痙攣型腦癱的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合痙攣型腦癱的診斷標準；(2)年齡3～7歲；(3)GMF-CS分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)經醫院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)有手術治療史者；(2)合并感覺及認知障礙者；(3)癲癇；(4)先天性發育畸形。

1.5 方法 對照組患兒采用常規康復措施，使用神經發育學療法如Rood療法和Bobath療法控制姿勢及訓練運動能力，上下肢被動及主動關節活動度訓練，上下肢牽拉訓練及肢體循序漸進抗阻訓練，每次40 min，每日1次，連續訓練2個月。

觀察組增加核心穩定性訓練，包括靜態床面訓練及動態Bobath球訓練，(1)靜態床面訓練：①髖膝踝屈曲訓練：患兒仰臥位于床面，雙腿并攏，緩慢將雙腿屈曲，帶動髖膝踝關節呈屈曲狀態至最大角度，醫務人員雙手握于患兒雙膝，不增加阻力及助力，防止側翻。②“橋式”訓練：患兒仰臥位，雙手支撐，雙腳用力將軀干及臀部抬起，保持5 s，休息5 s，連續10次。③髖伸展訓練：患兒側臥位，手放于身體一側，將下肢緩慢上抬至最大范圍；后將下肢向后伸至最大范圍。④四點支撐及兩點對角線支撐：患兒呈手膝跪位，保持10 s；手膝兩點對角線跪位支撐，并交替進行，保持10 s。(2)動態Bobath球訓練：①軀干旋轉訓練：患兒坐于Bobath球上，雙上肢向外平伸，向左右交替旋轉，帶動軀干向對側旋轉；采用玩具等引導患兒向側面、上部、下部等方向屈伸。②軀干支撐訓練：患兒雙下肢放置于Bobath球上，雙腳并攏，雙上肢支撐于地面，肘關節呈180°，雙手交替單手支撐地面。③“劃槳”訓練：患兒坐于Bobath球上，患兒呈劃槳姿態向軀干兩側交替運動。每次40 min，每日1次，連續訓練2個月。

1.6 觀察指標 (1)精細運動功能：采用Peabody精細運動功能發育量表(PDMS-FM)評價患兒抓握及視覺-運動整合評分，其中抓握評分共26項，視覺-運動整合評分共72項，兩者均為三級評分，分數越高說明精細運動功能恢復越好。(2)粗大運動功能：采用粗大運動功能量表(GMFM)評價，共包含5個功能區，四級評分制，分數越低說明功能越弱。(3)平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)評價患兒的平衡功能，包括坐位、立位平衡，分數越高平衡能力越強。(4)功能獨立性：采用兒童功能獨立性評定表(WeeFIM)評價患兒的運動功能，共包括13項，分數越高運動功能越優。(5)10 m步行測試：取一平坦14 m地面，患兒在此地面上行走，取中間10 m距離分析，測量患兒在地面上行走所需時間及步數[5]。

2 結果

2.1 兩組患兒精細運動功能結果比較 見表1。

表1 兩組PDMS-FM量表評價中抓握、視覺-運動整合評分對比分)

注：與治療前比較，at=5.476,8.292,6.761,13.574，P<0.05；與對照組比較，bt=3.059,6.613,P<0.05。

表1結果表明，治療前兩組患兒抓握及視覺-運動整合評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患兒抓握、視覺-運動整合評分水平顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒的抓握、視覺-運動整合評分水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒粗大運動功能、平衡功能及功能獨立性測試結果對比 見表2。

表2 兩組GMFM、BBS、WeeFIM評分對比分)

注：與治療前比較，at=29.270，47.903，20.513，30.985，25.065，33.718，P<0.05；與對照組比較，bt=17.072，10.891，12.505，P<0.05。

表2結果表明，治療前兩組患兒GMFM評分、BBS評分、WeeFIM評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患兒GMFM評分、BBS評分、WeeFIM評分均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒GMFM評分、BBS評分、WeeFIM評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒10 m步行測試結果比較 見表3。

表3 兩組患兒10 m步行測試結果對比

注：與治療前比較，at=14.858,22.025,10.528,25.092，P<0.05；與對照組比較，bt=10.079,13.197,P<0.05。

表3結果表明，治療前兩組患兒10 m所需時間及步數比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患兒10 m所需時間及步數均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒10 m所需時間及步數均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱病因復雜多樣，患兒在出生前后均可發生腦癱，其中孕婦病毒感染、分娩造成腦缺氧、嚴重窒息、黃疸及神經系統感染等均可造成此病發生[6]。以痙攣型腦癱最為典型，患兒表現為肢體異常痙攣、四肢強直、髖膝關節攣縮屈曲、剪刀步態等。因此臨床對于痙攣型腦癱患兒的治療往往注重于降低肌張力、糾正異常姿勢、提高肌力、促進正常運動模式的產生等。人體的核心部位是髖部、腹部及脊柱等，此部位是維護人體重心的重要位置，加強核心部位核心肌群的訓練可增強患兒的肢體運動控制及重心穩定。

核心穩定性是指人體在肢體運動過程中通過控制骨盆、軀干核心肌肉的穩定性姿勢，從而為四肢的活動建立一個穩定支點，協調四肢的肌肉活動及施力，將身體重心及力量控制調整至最佳狀態[7]。核心穩定性訓練最早應用于體育運動的訓練中，近年來逐漸將其應用于康復醫學的領域，核心穩定性訓練的主要內容是通過加強訓練核心部位軀干、骨盆、髖關節等處的深層核心肌肉群，進而增強核心部位的肌力，保持身體重心穩定，對四肢活動提供穩定性支持，從而更好的為機體提供力量輸出，協調全身的肢體活動。資料研究顯示，人體在穩定狀態或非穩定狀態下以核心穩定性訓練有助于四肢協調及控制能力的提高，通過協調核心肌群，改善肢體運動功能[8]。許晶莉等[9]對腦癱患兒采用核心穩定性訓練，對患兒的軀干及骨盆控制具有積極作用，有利于運動功能及步行能力的提高。

精細運動是憑借手指等小肌肉群參與完成的特定活動，精細運動是提高生活質量的關鍵，而痙攣型腦癱患兒四肢處于痙攣狀態，因此精細運動功能存在嚴重障礙。通過研究發現，治療后觀察組患兒的PDMS-FM評分中抓握及視覺-運動整合評分顯著高于對照組，提示核心穩定性訓練對痙攣型腦癱患兒的精細運動功能效果顯著，筆者分析認為，核心穩定是四肢、頭部等活動的重要因素，而上肢的伸展、收縮等運動對精細運動的發展至關重要，在臨床中通過核心穩定性訓練增加患兒脊柱的穩定，在靜態及動態的訓練下擴張患兒上肢運動范圍，建立全新的運動支點，增加患兒上肢伸展的能力，保證患兒精細運動如抓握、伸手、捏物等的發展，從而改善患兒的精細運動功能。

痙攣型腦癱患兒因肌張力增高會導致平衡能力及粗大運動功能嚴重下降，而平衡能力及粗大運動功能是完成各項運動的基礎。核心肌群包括髖關節、脊柱等部位的深層肌肉，主要有豎脊肌、腹直肌、臀大肌、腰方肌、髂腰肌等，核心肌群是維持脊柱運動、軀干控制的關鍵，通過訓練核心肌群有助于核心區域的穩定，為患兒的運動及平衡能力創造條件[10]。在本研究中痙攣型腦癱患兒采用核心穩定性訓練，通過“橋式”運動及四點支撐及兩點對角線支撐訓練提高患兒腰腹肌群等髖關節周圍肌群的控制能力，加強軀干穩定性，動態Bobath球訓練促進患兒脊柱的旋轉能力，提高核心肌群及協調收縮功能，進而促進患兒平衡能力得到恢復，激發粗大運動功能的潛力。研究結果顯示，觀察組治療后GMFM評分、BBS評分高于對照組，表明核心穩定性訓練對運動功能及平衡能力的發育具有積極作用。另外我們發現觀察組患兒的WeeFIM評分高于對照組，這說明患兒通過改善精細、粗大運動功能，使患兒的各項日常運動能力得到提升，進而使患兒日常生活中功能獨立性進一步提高。

“交叉步態”是痙攣型腦癱患兒的典型步態，由于下肢肌張力過高，因此患兒在行走過程中雙腳呈交叉姿勢，大大降低了步行能力[11]。本研究中增加核心穩定性訓練對患兒髖膝踝關節處增加肌力收縮訓練，尤其是髖關節，此處是四肢運動的核心支點，增加核心肌群的訓練有利于提高患兒站立功能，使雙下肢痙攣減輕，使步行趨于正常化，進而提高患兒在行走過程中的步行周期質量，不僅可以緩解“交叉步態”，并能夠提升步速。對比結果發現，治療后觀察組患兒的10 m所需時間及步數均低于對照組，表明核心穩定性訓練可提升患兒的步行質量及速度。

綜上所述，核心穩定性訓練通過加強痙攣型腦癱患兒的核心肌群力量，促使核心部位的穩定，提高患兒精細、粗大運動功能，改善平衡及步行能力，實用性較強，值得臨床廣泛使用。