中藥聯合環磷酰胺治療兒童難治性腎病綜合征療效的Meta分析

馬明星， 王雪峰， 單紅梅， 張秀英， 李林峰， 王雅文

原發性腎病綜合征為兒科常見的、多發的腎系疾病之一，臨床以全身性浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥最為常見。其主要通過糖皮質激素治療以改善腎小球基底膜通透性，達到消除蛋白尿作用[1]。大多數患兒使用糖皮質激素治療有效，但40%～50%的患兒由于對激素耐藥、抵抗或病情反復、頻復發等因素，易發展為難治性腎病綜合征(acupotomy refractory nephropathy syndrome，RNS)[2]。西醫常加用環磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)等免疫抑制劑治療RNS，但其存在毒副作用大及預后不佳等問題。近年來，隨著中醫藥研究的不斷深入，發現中藥對減少尿蛋白滲出、增強患兒免疫力、減少感染及減少復發頻率具有明顯優勢[3-4]，大量研究表明中藥聯合CTX治療兒童RNS有一定療效[5-6]。為尋求治療兒童RNS的有效治療方案，故開展本研究，對中藥聯合CTX治療兒童RNS的療效進行系統評價，以期為臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)研究類型：于2019年6月1日前在國內外雜志上發表的中藥聯合CTX治療兒童RNS的臨床性隨機對照研究(RCT)試驗的中、英文文獻。(2)研究對象：18歲以下RNS患兒；符合2016年中華醫學會兒科分會腎臟學組制定的RNS診斷標準[7-8]，且均為經過潑尼松中長程療法系統治療后產生耐藥、依賴或頻繁復發者。(3)干預措施：試驗組采用CTX聯合中藥治療；對照組采用CTX治療。(4)結局指標：總有效率、總治愈率、復發率、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量及總膽固醇。

1.2 排除標準 (1)繼發性腎病綜合征，如遺傳性腎炎、紫癜性腎炎；(2)有嚴重并發癥或嚴重感染；(3)動物實驗、臨床觀察或綜述類文獻；(4)重復發表文獻；(5)無法獲取有效數據或數據存在嚴重錯誤的文獻。

1.3 檢索策略 計算機檢索CNKI、Wanfang Data、VIP、CBM、PubMed、EMbase及The Cochrane Library，發表時限均為建庫至2019年6月1日。中文檢索詞為“難治性腎病綜合征”“激素依賴型腎病綜合征”“激素抵抗型腎病綜合征”“反復發作性腎病綜合征”“頻復發型腎病綜合征”“環磷酰胺”“兒童”“小兒”“隨機”；外文檢索詞為“refractory nephropathy syndrome(RNS)”“steroid-dependent nephrotic syndrome(SDNS)”“steroid-resistant nephrotic syndrome(SRNS)”“recurrent nephrotic syndrome”“Cyclophosphamide(CTX)”“randomized controlled trials(RCT)”“children”。根據各個數據庫的特征予主題詞結合自由詞的方法檢索。

1.4 文獻篩選與資料提取 首先由2名研究員嚴格按照檢索策略進行文獻檢索，將獲取的文獻采選用NoteExpress軟件進行查重與去重，最后依次通過閱讀題目、摘要及全文，確定最終是否納入。使用Excel軟件制作資料提取表，提取內容包括：(1)基本信息：研究題目、第一作者、時間等；(2)研究對象：性別、年齡、基線等；(3)干預措施；(4)結局指標；(5)研究設計類型及偏倚風險評價的相關要素。

1.5 偏倚風險評價 由2名研究員獨立按照Cochrane協作組針對隨機對照試驗制定的偏倚風險評估工具進行評價。主要內容包括隨機序列生成、分配隱藏、受試者與實施者的盲法、結局評估的盲法、結果數據不完整、選擇性報告及其他偏倚。最終對文獻偏倚風險做出“低風險”“高風險”“不確定”的判斷。在此過程中，如遇分歧則進行討論決定，如仍不能解決則引入第三方進行討論后仲裁。

1.6 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度(RR)表示，計量資料采用均數差(MD)表示，效應量采用95%CI表示。采用I2檢驗進行異質性分析，納入結果異質性較小(I2≤50%，P>0.1)時采用固定效應模型合并分析；如存在較大異質性時則進行敏感性分析后，采用隨機效應模型合并分析。對于不能合并的資料，用定性描述。采用倒漏斗圖分析文獻是否存在潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 相關數據庫檢出445篇文獻，經去重、閱讀題目、摘要和全文后排除不符合納入標準文獻，最后納入10個RCTs試驗。詳細過程見圖1。

2.2 納入研究基本特征及文獻質量評價 共納入10個研究[9-18]，758例患者。其中試驗組390例，對照組368例；男464例，女294例。9個研究記錄基線可比。納入所有文獻均未提及具體隨機序列生成、分配隱藏、是否盲法等信息，方法學質量偏低。納入研究基本特征及偏倚風險評價見表1、表2。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入研究基本特征

注：T：試驗組，C：對照組。CTX：環磷酰胺，Pre：潑尼松。①總有效率，②總治愈率，③復發率(1年或2年)，④血清白蛋白，⑤24 h尿蛋白定量，⑥總膽固醇

表2 納入文獻偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率 共10個研究記錄了總有效率，涉及758例患兒。異質性檢驗分析顯示，各研究存在較小異質性(I2=16%)，可采用固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.000 01]，提示中藥聯合CTX治療兒童RNS總有效率較對照組高。見圖2。

圖2 總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 總治愈率 共9個研究記錄了總治愈率，涉及702例患兒。異質性檢驗分析顯示，各研究無異質性(I2=0%)，可采用固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[RR=1.33，95%CI(1.15，1.55)，P=0.000 2]，提示中藥聯合CTX治療兒童RNS總治愈率較對照組高。見圖3。

圖3 總治愈率的Meta分析森林圖

2.3.3 復發率 4個研究分別記錄了1年、2年復發率，涉及226例患兒。異質性檢驗分析顯示，各研究無異質性(I2=0%)，可采用固定效應模型合并。Meta分析結果顯示，治療后1年、2年復發率分別為[RR=0.28，95%CI(0.13，0.62)，P=0.002]、[RR=0.33，95%CI(0.20，0.54)，P<0.000 01]，合并后結果[RR=0.31，95%CI(0.20，0.47)，P<0.000 01]，兩組差異均有統計學意義，提示中藥聯合CTX治療兒童RNS復發率較對照組低。見圖4。

2.3.4 血清白蛋白 共4個研究記錄了血清白蛋白，涉及283例患兒。異質性檢驗分析顯示，各研究存在較大異質性(I2=90%)，可采用隨機效應模型合并。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[RR=6.28，95%CI(4.20，8.36)，P<0.000 01]，提示中藥聯合CTX治療兒童RNS血清白蛋白顯著高于對照組。見圖5。其異質性較大的原因可能與納入患兒的病程長短不同有關。

2.3.5 24 h尿蛋白定量 共5個研究記錄了24 h尿蛋白定量，涉及539例患兒。異質性檢驗分析顯示，各研究存在較大異質性(I2=69%)，可采用隨機效應模型合并。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[RR=-1.05，95%CI(-1.45，-0.64)，P<0.000 01]，提示中藥聯合CTX治療兒童RNS 24 h尿蛋白定量顯著低于對照組。見圖6。從森林圖可以看出，其中1個研究[9]與其他4個研究存在明顯差異，追溯原文發現，此研究的試驗組與對照組樣本量與其他4個研究存在較大差異，分析此異質性原因可能與樣本量大小及性別有關。剔除1個研究后，其他4個研究重新分析顯示[RR=-1.19，95%CI(-1.47，-0.92)，I2=29%，P<0.000 01]。

圖4 復發率的Meta分析森林圖

圖5 血清白蛋白的Meta分析森林圖

圖6 24 h尿蛋白定量的Meta分析森林圖

2.3.6 總膽固醇 共5個研究記錄了總膽固醇，涉及539例患兒。異質性檢驗分析顯示，各研究存在較大異質性(I2=86%)，可采用隨機效應模型合并。Meta分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[RR=-1.80，95%CI(-2.46，-1.15)，P<0.000 01]，提示中藥聯合CTX治療兒童RNS總膽固醇顯著低于對照組。見圖7。從森林圖可以看出，其中2個研究[12,15]與其他3個研究存在明顯差異，追溯原文發現，1個研究[12]的病程與其他研究存在明顯差異，1個研究[15]的樣本量較大與其他研究存在明顯差異，考慮其異質性原因與樣本量及病程長短有關。剔除2個研究后，其他3個研究重新分析顯示[RR=-2.31，95%CI(-2.69，-1.93)，I2=0%，P<0.000 01]。

2.4 發表偏倚 分別以納入文獻的RR值為橫坐標，以SE[log(RR)]為縱坐標，中藥聯合CTX治療兒童RNS總有效率進行漏斗圖分析，發現其顯示不對稱，提示可能存在發表偏倚。見圖8。

圖7 總膽固醇的Meta分析森林圖

圖8 總有效率的漏斗圖

3 討論

RNS屬中醫“水腫”“尿濁”等范疇。其常因小兒形氣未充，肺脾腎三臟不足，外邪侵襲、肺失宣降、脾失運化、腎失溫煦而致水濕內停，氣血痹阻，延綿日久而發病。臨床長予補益脾腎、清熱利濕、活血化瘀之法。“脾為之衛”“四季脾旺不受邪”。脾屬土，水唯畏土，脾健則可減少周身浮腫。腎為先天之本，主藏精，脾為后天之本，主升清，補益脾腎則可控制精微下泄，維持臟腑功能[19-20]。濕熱為貫穿水腫病始終的病理產物之一，主要通過侵害機體正氣、阻滯氣機而致病。薛生白認為“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。”濕熱之邪為難治性腎病復發及遷延難愈的重要因素。“濕熱難消，蛋白難除”，清熱利濕是治療RNS的關鍵[21]。“血不利則為水”“久病必瘀”，故在治療水腫時應注意予活血化瘀之法。現代研究表明，健脾益腎，則可增強機體防御力，提高免疫功能，減少感染致病菌[20，22-23]。活血化瘀類中藥可降低尿蛋白，改善腎血液循環及血液灌注，保護腎臟功能[24]。

目前RNS治療時以抑制免疫療法為首選，現有的免疫抑制劑包括CTX、他克莫司、環孢素A等。其中CTX是屬于細胞毒類免疫抑制劑，主要通過抑制機體體液免疫、細胞免疫阻止特異性抗體產生，而發揮其藥理作用。有研究表明，CTX與其他免疫抑制劑治療RNS相比，療效無明顯差異[25-26]。但其他免疫抑制劑存在價格昂貴、腎毒性等毒副作用明顯、復發率較高等問題,故CTX仍為治療兒童RNS首選免疫抑制劑。

RNS臨床治療中以糖皮質激素聯合CTX為經典治療方案。糖皮質激素具有減輕炎癥滲出、減少纖維蛋白沉著的作用，可直接影響效應細胞，起效快但作用時間短[27-28]。加用CTX治療可起到協同互補，減少激素用量的作用。但二者長期使用可影響兒童生長發育、抑制骨髓，嚴重者可有致癌危險[29]。臨床發現使用中藥聯合治療RNS可減少激素及免疫抑制劑的副作用，維持患兒身高呈增長趨勢，減少感染，降低復發率，改善生活質量，提高臨床療效[30-31]。

通過對納入本研究的10篇文獻進行分析，發現中醫治法以健脾益腎、活血化瘀為主，選方多為防已黃芪湯、六味地黃丸、參苓白術散、二至丸等辨證加減。中藥多以補氣健脾、利水消腫、活血化瘀藥物為主，其中藥物頻次排名前六位分別為黃芪、茯苓、益母草、黨參、川芎、白茅根。所有方中均用到了黃芪，黃芪為“補藥之長”，長于補氣固表、利水消腫，可加強肺衛外之功，從而減少外邪入侵[32]。現代藥理研究表明，黃芪具有保護腎臟的作用，可同時降低尿蛋白和改善脂質代謝，也可通過調控TGF-β信號通路同時改善炎癥反應和纖維化[33]。方中用到的補氣健脾藥包括黨參、太子參、人參等參類藥物及白術、山藥、甘草等，使用此類藥物可達到補氣固脫、健脾益氣的作用；利水消腫藥物包括茯苓、澤瀉等，方中多配合白術、白茅根使用可達利尿消腫，改善微循環之效；活血化瘀藥物包括益母草、丹參、澤蘭、牡丹皮、紅花等，腎病患兒易出現高凝狀態，配合川芎使用可達到降脂、抗凝的作用。此外，還用到了女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山茱萸、續斷等補益肝腎藥物，加用此類藥物可起到保肝護腎的功效。納入本研究的用藥以補氣藥、利水消腫藥及活血化瘀藥相互配伍治療兒童RNS，與張毅等[34]有關RNS用藥規律分析一致，此用藥規律可供臨床提供參考。

本研究采用循證醫學的方法，對中藥聯合CTX治療兒童RNS療效進行Meta分析。通過文獻下載及篩選，最終納入10個研究，涉及758例患者。Meta分析結果顯示，中藥聯合CTX與對照組相比，可明顯提高總有效率[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.000 01]、提高總治愈率[RR=1.33，95%CI(1.15，1.55)，P=0.000 2]、減少復發率[RR=0.31，95%CI(0.20，0.47)，P<0.000 01]。同時還可顯著升高血清白蛋白[RR=6.28，95%CI(4.20，8.36)，P<0.000 01]、顯著減少24 h尿蛋白定量[RR=-1.05，95%CI(-1.45，-0.64)，P<0.000 01]、顯著降低總膽固醇[RR=-1.80，95%CI(-2.46，-1.15)，P<0.000 01]。

本研究證實了中藥聯合CTX治療兒童RNS療效顯著優于對照組，但本研究仍存在一定局限性：(1)方法學質量上，納入的10篇文獻均未提及具體隨機序列生成、分配隱藏及是否盲法，易導致選擇性及實施偏倚。(2)納入研究采用的中藥成分及CTX沖擊方案不同，可能對結局穩定性產生影響。(3)多數研究未記錄RNS的復發率，故對本研究中的RNS復發率評價可能存在偏倚。

綜上所述，通過對中藥聯合CTX治療兒童RNS文獻進行Meta分析，進一步證實了中藥聯合CTX治療兒童RNS的療效確切，可提高總有效率及總治愈率，減少復發率，極大改善患兒生活質量。但本研究納入的文獻質量偏低，上述結論仍需更多高質量的臨床試驗予以驗證。