新型蓋髓材料用于乳磨牙深齲活髓切斷術的療效觀察

向珊珊， 叢芳

乳牙深齲是兒童口腔科的常見病及多發病。由于其發病率逐年遞增，已受到世界衛生組織廣泛重視，且將其列入首要防治疾病之一[1]。由于乳牙的牙體硬組織礦化程度低，牙釉質及牙本質較薄，且牙本質小管較粗大，髓腔大，髓角高，深齲中的細菌及其代謝產物極易進入深層牙體組織，甚至波及牙髓。以往臨床治療中對于深齲近髓或去凈腐質后露髓的患牙，多采用牙髓治療。雖短時間內也會有較好的臨床效果，但根管治療2～3年后，也存在根充藥物或牙根的吸收，導致乳牙發生根尖炎癥，甚至乳牙早失的問題[2]。因此盡量保存活髓對于乳恒牙的順利替換有重要意義。美國兒童牙科學會的臨床治療指南中提出，對于深齲露髓的乳牙建議采用牙髓切斷術，他們認為牙髓治療應以保存牙髓活力為目標，進而可以保持牙體及其支持組織的完整及健康，通過牙髓切斷術，就可以保留部分的活髓，使牙根繼續發育、維持乳恒牙的正常替換[3]。iROOT BP Plus是近年來新興的一種硅酸鈣基生物陶瓷材料，具有較強的抗菌能力及良好的生物相容性，它可以誘導牙髓干細胞以及根尖干細胞的增殖與分化，是一種較理想的新型蓋髓材料[4-5]。本研究應用iROOT BP Plus作為蓋髓劑，用于乳磨牙活髓切斷術中，與傳統蓋髓劑MTA、VITAPEX相比較，觀察術后的臨床療效，以期為臨床醫生對于乳磨牙深齲的治療方案選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年3月沈陽市第六人民醫院口腔科收治的乳磨牙深齲患兒60例，按隨機數字表法分為3組，根據蓋髓劑的不同分為iROOT BP Plus組、MTA組、VITAPEX組，每組20例。3組患兒在年齡、性別方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組患兒一般資料比較

1.2 納入標準 (1)乳磨牙深齲近髓，去凈腐質后露髓，或近髓處透紅；(2)無自發痛，無叩痛，無松動，牙齦無異常；(3)X線檢查：齲壞近髓腔，根尖周及根分叉無異常，牙根內外無吸收或鈣化，牙根生理性吸收不超過1/4；(4)術中冠髓成形，出血為鮮紅色，易止血；(5)全身健康狀況良好，能夠配合所有治療過程；(6)向患兒家長介紹病情、治療方案、預后，征得患兒家長同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 (1)患牙叩診不適，存在竇道或松動；(2)牙髓切斷后，根管內持續性出血；(3)患兒不夠合作，無法完成操作者。

1.4 材料 iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix，加拿大)，MTA(登士柏公司Proroot MTA White，美國)，VITAPEX(森田公司，日本)；碧藍(碧藍公司，法國)；Vitrebond光固化玻璃離子、自酸蝕粘結劑、Filtek Z350樹脂(3M公司，美國)。

1.5 方法 治療前拍攝術前X線片，觀察牙根發育狀態、根尖周情況以及恒牙胚的發育情況。所有患牙均在局部麻醉無痛狀態下進行。無菌生理鹽水沖洗降溫，高速手機去除患牙腐質，常規開髓，負壓吸唾，無菌銳利挖匙去除冠髓至根管口，10 mL生理鹽水沖洗髓室，去除牙本質碎屑及殘余牙髓。以生理鹽水濕棉球止血5 min后，根據分組的不同，各組采用不用的蓋髓材料，放置材料厚度約2 mm(其中，iRoot BP Plus組、MTA組以無菌濕棉球覆蓋至蓋髓材料表面1 min，撤去濕棉球)，于材料上方涂抹一薄層光固化玻璃離子以封閉蓋髓材料，窩洞內涂布自酸蝕粘接劑，光照15 s后，行光固化樹脂充填窩洞。術后拍攝根尖片留檔記錄，并于術后3個月、6個月、12個月復診，拍攝根尖片，檢查牙齒狀態。

1.6 觀察指標 (1)充填操作時間：各組以去除冠髓止血后為時間起點，材料準備到完成樹脂充填為時間終點。(2)臨床成功率：記錄治療后3個月、6個月、12個月的臨床成功率。

1.7 臨床成功率標準 參考Casas等[6]、竇桂麗等[7]的評價標準，同時結合臨床實際情況將療效分為5級：(1)N級：無自發痛、咬合痛、叩痛、病理性松動、牙齦腫脹等臨床表現，X線未見牙周膜增寬、根尖周及根分叉的病變、根管鈣化、根管內外的吸收等病理性表現。(2)H級：無自發痛、咬合痛、叩痛、病理性松動、牙齦腫脹等臨床表現，X線表現與同頜同名牙或對頜同名牙相比，根吸收的發生與生理性吸收相關。(3)Po級：無自發痛、咬合痛、叩痛、病理性松動、牙齦腫脹等臨床表現，X線可見牙周膜的增寬、根管鈣化、根管內外的吸收等，但未見根尖周病變，可暫不治療，隨診觀察。(4)Px級：臨床表現無異常或臨床表現異常，如自發痛、牙齦腫脹、瘺管、充填體缺損等。X線示存在根尖周或根分叉病變，伴或不伴有根管內外吸收，需要進行根管治療甚至拔除。(5)Py級：乳牙早失，繼承恒牙未萌出，或繼承恒牙的牙根長度發育不足1/2。將符合N、H者定義為成功，將無臨床癥狀及體征，僅充填物有輕度缺損者亦定義為成功。將Po、Px、Py定義為治療失敗。

2 結果

2.1 各組充填操作時間比較 3組充填操作時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。VITAPEX組的充填操作時間短于MTA組和iROOT BP Plus組，iROOT BP Plus組短于MTA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組充填操作時間比較

2.2 各組臨床成功率比較 術后3、6個月復查，3組成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月復查，iROOT BP Plus組和MTA組各有1例失訪，iROOT BP Plus組與MTA組成功率比較差異無統計學意義(P>0.017)；iROOT BP Plus組與MTA組成功率顯著高于VITAPEX組，差異有統計學意義(χ2=6.120，5.718，P≤0.017)。見表3。

表3 各組臨床成功率比較(n)

3 討論

牙髓是牙齒的重要組成部分，其內富含神經及血管，它有形成牙本質、營養、感覺、防御等功能。因此，盡量保存活髓是牙體牙髓治療的首要原則。對于活髓切斷術，成功與否除了要對牙髓狀況有正確的判斷外，蓋髓劑的選擇也很重要。理想的蓋髓劑應該具有良好的抗菌性、封閉性、生物相容性，可以誘導根尖的繼續發育[8]。目前蓋髓劑主要有氫氧化鈣、VITAPEX、MTA、iROOT等。

20世紀30年代，氫氧化鈣就已用于活髓的治療，因其溶于水后具有強堿性，可以滅活細菌的內毒素，中和細菌的酸性產物，提高堿性磷酸酶的活性，使組織周圍的無機磷濃度升高，促進礦物的沉積，為組織修復提供有利的條件[9]。但氫氧化鈣仍存在缺陷，如固位及抗力不足，與牙本質的粘附不佳，修復性牙本質形成不連續，密封性及誘導分化能力差等[10]。VITAPEX的主要成分還是氫氧化鈣，但在其中加入了碘仿以及聚硅氧烷油，使抗菌作用更持久，與牙髓的粘附能力更強，比單獨使用氫氧化鈣的蓋髓效果更佳[11-12]。

MTA作為一種新型的生物材料，已被廣泛應用于口腔治療中。它在完全固化后pH值可達12.5，強堿性可持續24 h以上，具有抗菌性，能承受較強的抗壓強度，邊緣封閉性也較好，因此MTA不僅用于深齲近髓的間接蓋髓術非常廣泛，用于直接蓋髓效果也較理想。國外有研究報道，MTA用于乳牙牙髓切斷術的成功率在90.9%～95.0%[13]，本研究中的MTA 3個月、6個月、12個月的成功率分別為100%、90%、89.47%。但MTA也存在一定的缺點，如臨床操作較困難，硬固時間長，牙冠易變色，價格偏貴等。此外，MTA中的氧化鉍具有一定的細胞毒性，這也是今后研究改善的方向。

iROOT BP Plus是加拿大創新生物陶瓷公司研制的一種新興的生物活性陶瓷材料，呈不溶于水的膏體狀，其在潮濕環境下可固化，且在固化的過程中不發生體積的收縮，在初始的pH值為12.4～12.8，在固化的過程中不斷釋放OH-，使周圍pH值不斷升高，對根管內常見細菌起較強的抑制作用[14]。iROOT BP Plus與MTA具有較相似的生物學和理化特性，如良好的封閉性、生物相容性及輕細胞毒性，抗微生物作用好，有一定的促進組織再生能力等[15]，因此它也逐漸被應用于根尖倒充填、根尖封閉、髓腔穿孔修補、活髓保存等方向。Shi等[16]利用動物實驗證實，iROOT BP Plus和MTA的直接蓋髓效果相似，這也與本實驗的結果一致，本實驗中無論在3個月、6個月還是12個月，兩者成功率比較差異無統計學意義，12個月時的兩組成功率均優于VITAPEX。

在臨床的操作中，VITAPEX的操作用時較短，較為方便，但成功率低于iROOT BP Plus及MTA。MTA在兒童牙科的應用中，因需要現場調拌，耗時相對較長，對于配合度不高的患兒，容易影響治療效果。iROOT BP Plus為預混合材料，可以直接使用，無需護士的椅旁調和，節省了操作時間，對于低齡且配合度不高的患兒，更便于臨床操作。本研究隨訪時間為12個月，iROOT BP Plus在乳磨牙活髓切斷術的短期臨床療效與MTA相近，但遠期效果有待繼續隨訪觀察，其更佳的理化性能和生物活性，在保留活髓的應用方面應該具有更廣闊的前景[17]。