白內(nèi)障臨床路徑變異因素分析及整改措施

劉旋娥，高 翔（通訊作者）

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院眼科 廣東 廣州 510120 ）

臨床路徑（Clinical Pathway,CP）是指針對某種疾病建立一套標準化治療程序，其主要作用提高醫(yī)療質量與降低醫(yī)療成本。近年來隨著醫(yī)療改革的逐步推進，國家在全國范圍內(nèi)開展臨床路徑試點工作。變異（variance）是臨床路徑在其實施過程中出現(xiàn)沒有完全按照路徑設計流程，增加或減少了一些診療項目[1]。臨床路徑的的變異原因分析是改善醫(yī)療質量的重要措施之一，主要目標是最大限度地提高病人的治療效果，提高治療效率。年齡相關性白內(nèi)障作為臨床路徑是2011年衛(wèi)計委公布的臨床路徑病種之一，已經(jīng)在全國范圍廣泛實施。去年本院在紙質版臨床路徑基礎上首次實行了電子化臨床路徑試點并取得良好成效。現(xiàn)就我院在實施臨床路徑中出現(xiàn)的變異情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集與分析我院眼科自2017年6月—2018年1月進入電子化臨床路徑管理的年齡相關性白內(nèi)障患者552例。

1.2 納入路徑的標準

根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的年齡相關性白內(nèi)障臨床路徑標準實行[2]。第一診斷為年齡相關性白內(nèi)障（ICD-10：H25.901），行白內(nèi)障超聲乳化吸除術聯(lián)合人工晶體植入術（ICD-9-CM-3：13.41+13.71），患者可同時有其他疾病，但本次住院不需要特殊處理的。標準住院日為≤6天，住院第1～2天術前檢查日，第2～3天手術日，第3～6天出院日。

1.3 變異的分類

根據(jù)變異來源分為4類：（1）患方因素；（2）醫(yī)護因素；（3）醫(yī)院因素；（4）疾病因素。見圖。根據(jù)變異性質分為正性變異和負性變異。正性變異指可以促進患者疾病轉歸，負性變異指增加住院成本等變異[3-5]。

圖 導致臨床路徑變異的原因分析圖

1.4 統(tǒng)計學方法

對各種變異分類事項采用例數(shù)、百分比等進行統(tǒng)計描述。按上述發(fā)生的原因對變異進行歸納分類整理。

2 結果

2.1 一般資料

552例患者中男196例，女356例，年齡50歲～95歲，平均72.46歲?？傋≡禾鞌?shù)為1～11天，平均住院日3.20天，術前住院日為1～8天，平均術前住院日1.15天。臨床路徑中變異總數(shù)229例，變異率41.49%；總變異次數(shù)260次，變異退出53例（9.60%），完成路徑499例，詳見表1，表2。

表1 臨床路徑變異分析

表2 臨床路徑退出分析

2.2 變異性質

根據(jù)變異管理的難以程度分為可控變異和不可控變異。其中不可控變異占78.46%，包括部分患者因素、疾病因素及部分醫(yī)院因素，例如不配合手術、雙休日無法手術、術前檢查異常、術后并發(fā)癥、合并癥需要處理、使用抗生素?？煽卣?1.54%，包括部分患者因素、醫(yī)院醫(yī)護因素及部分疾病因素。例如增加檢查，醫(yī)生手術時間安排不及時，檢查時間延長，眼部急性炎癥，患者主觀要求等。

3 討論

變異因素分析的結果可為標準臨床路徑提供反饋信息，本研究可明顯看出臨床路徑變異中，疾病因素占較多比重，如術前檢查異常、術后不良反應、術后并發(fā)癥、合并癥需要處理（血壓血糖等）、使用抗生素、使用角膜營養(yǎng)藥物。針對以上情況進行變異原因分析并制定整改措施，以減少甚至避免類似變異因素再次發(fā)生，提高入徑病例的治療效果[6-7]。

3.1 變異導致退出原因分析

造成臨床路徑退出的占最大比例是疾病本身因素，部分患者入院后檢查發(fā)現(xiàn)心肺疾病、血糖或血壓過高不適合行手術治療。有8例患者術前發(fā)現(xiàn)眼部相關炎癥，例如眼紅，伴有分泌物，慢性淚囊炎，為了預防眼內(nèi)炎的發(fā)生必須等炎癥完全消除才能行白內(nèi)障手術，該類病人全部出院治療并退出臨床路徑。醫(yī)護人員因素主要為術前對患者檢查不仔細，造成第一診斷錯誤，部分患者因術前發(fā)現(xiàn)晶狀體核比較硬，術前臨時更改手術方式為白內(nèi)障小切口囊外摘除術。最后患者因素也占小部分比例，例如要求做第二只眼。

3.2 路徑完成中變異原因分析

在所有原因中患者術前病情變化因素占最大比例，由于年齡相關性白內(nèi)障患者年齡較大，大多數(shù)患者合并有高血壓，糖尿病，冠心病等全身疾病，部分患者在門診沒有詳細檢查，導致住院時術前檢查發(fā)現(xiàn)異常，甚至不能耐受手術。例如合并有高血壓的患者術前血壓明顯升高，部分患者需要舌下含服降血壓藥。血糖升高的患者需要調(diào)整血糖藥，導致住院時間延長，甚至退出路徑。部分病人心電圖有異常，需要再行心臟超聲檢查，或者心內(nèi)科會診評估是否合適手術。術前實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血尿白細胞升高，為了預防感染往往會開具抗生素治療。術后并發(fā)癥最多的是術后第一天部分患者出現(xiàn)角膜水腫，這可能由于術中使用超乳能量過大，時間過長造成，還與手術難易程度，手術醫(yī)師操作水平等因素有關。出現(xiàn)角膜水腫需要加大使用激素性眼水的頻率。其次術后眼壓升高會出現(xiàn)眼脹痛，頭痛，惡心嘔吐，通常需要開具相應降眼壓藥物處理。以上均為患者疾病轉歸無法抗拒因素導致的變異。

3.3 改進措施

一個臨床路徑的成功實施單單依靠一線臨床醫(yī)護工作人員是遠遠不夠的。在醫(yī)院層面要堅定推行臨床路徑政策，并且給予相關科室一定的獎勵。聯(lián)合臨床科室、醫(yī)技科室、病案室、技術科室等密切配合。臨床科室要加強醫(yī)護人員相應培訓，制定、熟悉、掌握并認真施行臨床路徑，這樣才能使臨床路徑發(fā)揮最大作用。

年齡相關性白內(nèi)障作為臨床路徑管理具有以下特點：患病率高，病人多，手術較成熟，住院天數(shù)少，臨床周轉快等。盡管本次統(tǒng)計的變異數(shù)量種類多，但很多都是可以改進的：（1）疾病因素：白內(nèi)障手術臨床路徑住院時間短，病人周轉時間快，入院前的門診檢查尤為重要。對于合并全身疾病的患者，務必要患者入院前在門診穩(wěn)定全身情況，將基礎病并控制后方可入院，例如調(diào)整好血壓，血糖等。（2）醫(yī)護因素：加強醫(yī)護人員培訓，熟悉臨床具體事項并嚴格按照臨床路徑執(zhí)行，不該開的檢查、治療不予開具。在入院前詢問病史要詳細，檢查病人要仔細，入院前認真宣教，避免入院后誤診，臨時更改手術方式等。（3）患者因素：加強溝通，多次宣教，做好臨床路徑告知工作。（4）醫(yī)院因素：醫(yī)院就診人數(shù)眾多，設備數(shù)量少，不可避免出現(xiàn)等待時間加長，檢查不及時，出具報告時間不及時等情況。作為醫(yī)院相關職能科室要定期維護設備，加強醫(yī)技人員培訓，加強各科室的溝通，合理安排診療流程，規(guī)范檢查流程，盡量減少患者等待時間。

臨床路徑的開展有利于完善我國醫(yī)療保障體系，在加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，提升醫(yī)院管理效率，優(yōu)化治療療程等方面發(fā)揮很好作用[8]。然而多年的臨床路徑實踐中發(fā)現(xiàn)，部分臨床路徑變異的發(fā)生是難以避免的，且因個體差異，變異會持續(xù)存在，不可能做到完全消除[9-10]。通過運用科學的變異分析方法，加強變異原因的分析及討論，可使我們在臨床路徑的實踐工作中及時發(fā)現(xiàn)問題。通過建立科學嚴謹?shù)淖儺惞芾碇贫龋菍⑴R床路徑管理模式融入現(xiàn)代質量管理體系的質量保證[11]。