經(jīng)食道超聲在房顫患者左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

吳明雙，方 軍（通訊作者），劉廣安，唐屹青，柳 標(biāo)

（1上海交大醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

（2福建醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 福建 福州 350000）

在心律失常患者當(dāng)中，心房顫動(dòng)（房顫）是十分常見，我國(guó)的房顫發(fā)病率約為0.77%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫病人5年內(nèi)缺血性腦梗塞發(fā)病率高達(dá)20%，其中90%以上心源性血栓來源于左心耳（LAA）[1]。非瓣膜性疾病的房顫患者中，其缺血性腦梗塞發(fā)生率明顯高于非房顫患者。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺左心耳封堵術(shù)是近幾年發(fā)展起來預(yù)防房顫病人血

表 52例LAA開口處及錨定區(qū)測(cè)值與封堵器大小相關(guān)性（mm）

栓栓塞的新技術(shù)。對(duì)此本文對(duì)經(jīng)食道心臟超聲檢查（TEE）在房顫患者左心耳封堵術(shù)中的臨床應(yīng)用情況及效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我們醫(yī)院自2015年1月—2019年1月收治的52例患者進(jìn)行研究，在患者知情同意下，TEE應(yīng)用于房顫患者左心耳封堵全過程。此次研究的患者年齡61～74歲，平均年齡（65.81±4.12）歲。進(jìn)行封堵患者需符合以下條件：①年齡大于18歲；②非瓣膜病造成的持續(xù)性房顫時(shí)間超過3個(gè)月；③HAS-BLED的評(píng)分≥3分；④卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2評(píng)分≥1分；⑤不能長(zhǎng)期服用法華林者。

1.2 方法

本次研究采用的超聲診斷儀是Philips IE33，S7-3t經(jīng)食道多平面探頭，掃描頻率3～7MHz。使用進(jìn)口Watchman、Amplatzer左心耳封堵器系統(tǒng)。術(shù)前常規(guī)TEE檢查，對(duì)患者LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行初步篩查，排除血栓存在及左心耳、左心房解剖異常等禁忌癥。術(shù)中TEE掃描0°、45°、90°及135°等平面，測(cè)量LAA入口處大小、深度及錨定區(qū)大小，觀察其立體形態(tài)及分葉情況，選擇合適封堵器型號(hào)大小。在TEE實(shí)時(shí)引導(dǎo)下行房間隔穿刺、導(dǎo)管鞘推進(jìn)，引導(dǎo)導(dǎo)絲置入LAA，到位后釋放封堵器并進(jìn)行牽拉試驗(yàn)，驗(yàn)證封堵器是否錨定牢固，測(cè)量封堵器的壓縮率，最后觀察封堵器周邊有無殘留血流束及測(cè)量殘留血流束直徑，觀察心包腔內(nèi)有無出血液性暗區(qū)。

2 結(jié)果

術(shù)中52例TEE的LAA開口處及錨定區(qū)各徑測(cè)值如表所示。不同角度的左心耳開口徑及深度因切面不同具有一定的差異性，本研究結(jié)果錨定區(qū)的最大徑與封堵器大小相關(guān)性最好，用以指導(dǎo)臨床選擇合適的封堵器。

結(jié)果43例一次性放置封堵器成功，9例兩次釋放后成功。置入后檢測(cè)封堵器平均壓縮率為14.6%，有8例出現(xiàn)殘余分流，分流束直徑均小于5mm，術(shù)后檢查無一例出現(xiàn)心房或心室血栓，無心包腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3d、6月超聲復(fù)查，所有病例封堵器位置固定良好，無出現(xiàn)移位，心房結(jié)構(gòu)未受壓，6月后5例仍有殘留血流信號(hào)。

3 討論

目前預(yù)防房顫的常用新型抗凝藥物中，華法林是最常用的藥物之一。用華法林治療能最大程度地降低患者由于房顫而誘發(fā)腦卒中和死亡。但大部分患者對(duì)華法林耐受性和依從性相對(duì)較差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)房顫患者使用華法林的比例僅有5%，且5年內(nèi)有高達(dá)60%的停藥。患者在服藥期間需定期進(jìn)行血液檢測(cè)，確保其符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[2]，以免出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來雖有新型抗凝藥物不斷上市，但與華法林相比這些藥物雖然沒有明顯的缺點(diǎn)，但患者血栓栓塞發(fā)生率依然居高不下，尤其在預(yù)防腦卒中的可行性依舊有待論證。而手術(shù)預(yù)防方面主要有外科手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融術(shù)和左心耳封堵術(shù)。作為房顫根治主要手段的導(dǎo)管射頻消融術(shù)，已經(jīng)成為臨床一線治療方法，尤其適用于藥物治療無效的患者，但其成功率及長(zhǎng)期治療效果仍差強(qiáng)人意[3]。根據(jù)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，如若操作不當(dāng)，可造成各種損傷并發(fā)癥，使得導(dǎo)管消融術(shù)的臨床應(yīng)用受到一定限制。而采用外科手術(shù)封閉LAA，由于風(fēng)險(xiǎn)高和創(chuàng)傷大，并且容易出現(xiàn)閉合不全等問題，從而導(dǎo)致出現(xiàn)血栓危險(xiǎn)性增高，使患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)加大。

目前應(yīng)用TEE引導(dǎo)左心耳封堵術(shù)對(duì)預(yù)防腦梗塞方面與服用藥物預(yù)防或其他手術(shù)方法比，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、效果顯著等突出優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中、術(shù)后通過TEE及時(shí)探查，評(píng)判術(shù)后的綜合治療效果，可發(fā)現(xiàn)有無心包積液、瓣膜返流以及心功能異常等并發(fā)癥，并指導(dǎo)臨床予以相應(yīng)的處理，確保左心耳封堵成功和安全。

綜上所述，諸多治療結(jié)果證明了TEE有著較好的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及實(shí)用價(jià)值。雖然常規(guī)二維TEE在準(zhǔn)確評(píng)估LAA開口形態(tài)大小、錨定區(qū)形態(tài)及左心耳內(nèi)部分葉方面、在觀察封堵器空間位置仍有存在一些局限性，需要進(jìn)一步改進(jìn)。但房顫患者左心耳封堵術(shù)中應(yīng)用TEE來進(jìn)行患者篩選、術(shù)中引導(dǎo)定位及術(shù)后的效果評(píng)價(jià)等各方面均發(fā)揮出非常重要的作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。