輸尿管軟鏡鈥激光內切開引流術治療腎盂旁囊腫的臨床療效

張 雷，趙永哲

（北京大學第三醫院延慶醫院泌尿外科 北京 102100）

腎盂旁囊腫是出現在腎竇內的囊腫，因此也叫腎竇囊腫，囊腫增大到一定程度會出現腎盂輸尿管壓迫癥狀，應予以手術治療。本病多見于50歲以上患者，無癥狀的腎盂旁囊腫患者男女比例相近，有臨床癥狀者多見于男性，表現為腰部脹痛不適，血尿或高血壓，部分患者無癥狀，影像學查體時偶然發現的[1]。由于泌尿外科腔道內鏡技術的不斷發展，經尿道輸尿管軟鏡囊腫內切開引流術正在逐漸增多。我院選取2015年12月—2019年6月采用輸尿管軟鏡鈥激光內切開引流術治療腎盂旁囊腫13例，進行歸納總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例。年齡37～74歲，平均年齡55歲。單純腰痛5例，無癥狀體檢發現8例。左側3例，右側9例，雙側1例。術前行泌尿系CTU提示腎盂旁囊腫，直徑范圍2.5～5.5cm，平均4cm，囊腫位置深在。均無嚴重的心腦肺等重要器官疾病，均無尿道或輸尿管狹窄，進鏡困難，均無合并尿路感染而未得到控制。

1.2 術前準備

術前檢查：血常規、尿常規、凝血，常規生化等實驗室檢查；影像學檢查包括：泌尿系超聲，泌尿系CTU，KUB平片檢查等。

1.3 手術方法

術前患側輸尿管常規放置F6號雙J管5～7天，所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，經尿道置入輸尿管硬鏡，異物鉗取出原放置的雙J管，經輸尿管操作通道向輸尿管置入超滑導絲（COOK，BWS-035150），沿超滑導絲向輸尿管置入12F輸尿管鞘（美國COOK公司產），拔出管鞘內芯，經輸尿管鞘置入輸尿管軟鏡，進入腎盂腎盞，明確囊腫壓迫位置，有無半透明藍色凸起的粘膜，經輸尿管軟鏡操作通道插入200μm鈥激光（參數設定為0.8～1.0J/15～20Hz）光纖，放射狀開窗引流，開窗直徑1.5～2.0cm，使囊腫與集合系統相通，留置F6雙J管，近端位于開窗的囊腫內，遠端位于膀胱內，所有患者均在術后1月拔除雙J管。

圖1 手術過程

2 結果

13例手術均順利完成。手術時間30～60分鐘，平均43分鐘。所有患者均精準快速找到囊壁最薄處，術中均少量出血，無腎盂腎盞穿孔等，術后均給予三代頭孢預防感染，均無發熱、尿液外漏等。術后第1～2天復查KUB平片提示雙J管位置良好。術后VAS疼痛評分均低于3分。術后住院時間3～7天，平均5天。術后1個月門診復查拔除雙J管。隨訪6月，均行泌尿系CT檢查，囊腫體積明顯減小6例，7例顯示囊腫消失，達到臨床治療目的。

圖2 左側腎盂旁囊腫術前與術后CT對比

3 討論

腎囊性疾病是腎臟表現出的以囊性病變為特征的一組疾病，如單純腎囊腫，多囊腎，腎盂旁囊腫，腎盂來源性囊腫等。最常用的治療方法有腎囊腫去頂減壓，腎囊腫穿刺注入硬化劑。但腎盂旁囊腫是位于腎集合系統附近的囊腫，這類囊腫位置深在，不突出于腎實質表面，減張效果差，囊內壓力較腎臟表面囊腫高，常常出現疼痛、血尿等癥狀，部分患者可造成腎門部結構的壓迫，壓迫集合系統形成腎積水，壓迫腎臟動靜脈出現血尿、高血壓等癥狀[2]。根據2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中一般認為需要外科處理的指征：（1）有疼痛癥狀或心理壓力大者；（2）大于4cm或有壓迫梗阻影像學改變者；（3）有繼發出血或懷疑惡變者[3]。單純性腎囊腫和腎盂旁囊腫最常用手術方法為腹腔鏡腎囊腫去頂術，其創傷小，術后恢復快，但是對于腎盂旁囊腫來說，往往位置深在，不突出腎臟表面，行腔鏡手術時，難以尋找，增加出血風險及手術時間，手術時間長后，二氧化碳吸收較多，造成術后高碳酸血癥，酸堿失衡。而且，術后腎臟周圍組織可能粘連嚴重，如有可能再次患有其他腎臟疾病，例如腎癌，有可能失去腔鏡手術的機會。

Basiri等[4]2010年首次開展腎囊腫內切開引流術，各大醫院開始爭先開展輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流技術，隨著輸尿管軟鏡器械及技術的發展，使得逆行輸尿管軟鏡治療腎囊性疾病更加合理。因軟鏡末端能靈活彎曲，使得鏡體末端在腎盂內的探查范圍明顯擴大。采用逆行輸尿管軟鏡治療腎囊腫具有良好的效果，軟鏡逆行囊腫的處理技術難點是判斷病變性質，并正確的尋找囊腫部位[5]。典型的鏡下囊壁表現為粘膜透薄、血管紋理少、略呈淡藍色半透明狀[6]。但在軟鏡下囊腫的表現，多種多樣，有的直接就看見典型的藍色囊腫。有的需要切開腎盂，游離出囊腫壁才能見到深藍色囊腫。在囊腫壓迫腎盂最嚴重處、密實處切開囊腫。但需要術者有較豐富的臨床經驗。

基本經驗總結：（1）術前盡量常規留置雙J管5～7天，使輸尿管充分擴張，有利于下步手術時輸尿管軟鞘的順利置入；（2）手術中，最關鍵的是要尋找囊腫最薄弱的位置，避免切開腎實質；（3）在切開囊腫時選擇血管搏動不顯著的位置，可較少損害腎集合系統，更利于患者預后[7]；（4）再無出血的基礎上，開窗范圍越大囊壁愈合的可能越小，降低術后復發的可能，雙J管近端盡可能置入囊腫腔；（5）選用細光纖，并持續注射生理鹽水，降低鈥激光工作時的溫度，避免熱損傷，造成后期管腔狹窄。

因此，我們認為經尿道輸尿管軟鏡鈥激光內切開引流術治療腎盂旁囊腫是安全的、有效的，并且具有創傷小、恢復快、并發癥少、術后住院時間短等優勢，臨床上值得推廣，但目前仍存在缺乏大樣本的問題，其遠期療效仍需進一步的觀察研究。