腹腔鏡下直腸癌前側切除術根治直腸癌的臨床療效分析

肖亞平

（江蘇省淮安市新安醫院普外科 江蘇 淮安 223001）

直腸癌是消化道常見的的惡性腫瘤，其中低位直腸癌所占比例較高，因其位置、解剖結構復雜，傳統開腹手術局限性較大不易徹底根治，復發機率高。隨著腹腔鏡在外科使用技術的成熟及明顯的優勢，腹腔鏡直腸癌根治術（LCS）已成為直腸癌常選術式。現對在我院2016年1月—2018年11月行直腸癌根治術82例患者進行研究，分析腹腔鏡直腸癌前側切除根治術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2016年1月—2018年11月直腸癌患者82例，術前均經腸鏡活檢病理確診為直腸腺癌，腫瘤距齒狀線5～10cm，CT、MRI等影像學檢查盆腔及其他臟器無轉移（男性精囊，前列腺間隙正常）。微創組和開腹組各41例。微創組，女13例，男患者28例；年齡35～79歲，平均為（55.8±6.1）歲。傳統組，女患者17例，男患者24例；年齡39～77歲，平均為（55.1±6.2）歲。Dukes分期A、B、C期微創組分別為19、16、6例；開腹組17、15、9例。

1.2 方法

開腹組：按臨床技術操作規范操作：氣管插管全身麻醉，下腹部正中切口，腹腔探查有無腫瘤侵犯轉移，游離乙狀結腸直腸，注意保護左結腸血管弓，斷離乙狀結腸血管各分支（男性顯露精囊，沿結腸深筋膜向下分離至前列腺平面下；女性在陰道與直腸間隙間分離），在腫瘤下5cm處切斷直腸，并于近端切斷乙狀結腸，取出腫瘤標本，行結直腸端端吻合，腹腔沖洗，關腹。術后予以抗感染及其他常規治療。

微創組：采用靜脈復合麻醉，5孔改良法（將左側腹最下孔改在恥骨上2cm處，其他操作孔同常規腹腔鏡直腸手術）。腹腔探查有無腫瘤侵犯轉移，明確腫瘤位置，用細紗條結扎牽引乙狀結腸，超聲刀在腹膜返折上0.5～1cm處切開腹膜，在鄧氏筋膜與直腸深筋膜間向下游離，男性顯露精囊腺，在精囊腺尾后側間隙分離精囊腺尾部，沿結腸深筋膜向下分離至前列腺平面下，女性則在陰道與直腸間隙間分離，注意陰道壁保護。在精囊腺底部橫切Denonvilliers筋膜全層，在腸系膜下血管與腹主動脈交界處解剖顯露腸系膜下血管根部，清除淋巴結，切斷腸系膜下血管（注意保護左結腸血管弓）。助手用細紗條牽引直乙結腸，確定好輸尿管位置，在乙狀結腸系膜根部兩側分離進入后腹膜腔，在腹膜后間隙向下沿直腸兩側分離后腹膜，至直腸前凹陷腹膜返折上1cm處（注意輸尿管，生殖血管及腹下神經保護）。在骶岬水平進入直腸后骶前間隙，在盆筋膜臟層與壁層間用超聲刀小心銳性分離，牽引直腸，注意保護好直腸后盆筋膜臟層，使其完整不受損害，直腸后分離向下超越尾骨尖直至盆底肛提肌平面。分離切斷直腸兩側韌帶與前路切口匯合。用直線切割吻合器于腫瘤下方至少2cm切閉直腸遠端，于腫瘤上方10cm切閉結腸，取出腫瘤標本，在鏡下行經肛結直腸端端吻合，稀碘伏、生理鹽水等沖洗防腫瘤脫落細胞。手術完成后，需進行抗感染及其他常規治療。

1.3 觀察指標

對比分析兩組手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后3d引流量、淋巴結清除數、住院時間及并發癥（切口感染、腹部感染、吻合口瘺）發生率。分別采集術前和術后患者空腹靜脈血8ml，2000r/min離心16min，待檢。采用酶聯免疫吸附法測定患者血清中MICA、HO-1、VEGF含量變化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件對兩組臨床數據進行分析，計數資料表示為（%），實施χ2檢驗，計量資料表示為（±s），實施t檢驗，P＜0.05表示組間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者手術情況

在手術時間、術中出血量、腸功能恢復時間、術后3d引流量、住院時間方面，腹腔鏡組優于開腹組，差異存在顯著性（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者手術情況（±s）

表1 比較兩組患者手術情況（±s）

注：比較優勢明顯，差異性具有統計學意義（P＜0.05）。

組別 例數 手術時間（min） 平均住院時間（d） 平均術中出血量（ml）腸道功能恢復時間（d）術后3d引流量（ml）微創組 41 139.23±18.62 9.8±2.1 110.5±24.1 2.3±0.5 302.1±62.5傳統組 41 248.59±19.43 15.6±4.3 257.3±56.4 4.8±1.1 397.2±83.1

2.2 兩組手術根治指標比較

兩組患者淋巴結清除數、手術切緣陽性、下緣切緣距離，差異性不具有統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術根治指標比較（±s）

表2 兩組手術根治指標比較（±s）

下切緣距離（cm）微創組 41 13.35±1.18 0 3.13±1.29開腹組 41 12.67±1.55 0 3.27±1.32組別 例數 淋巴結清除數（枚）手術切緣陽性（例）

2.3 兩組患者并發癥比較

兩組術后切口感染和腹腔感染等并發癥腹腔鏡組優勢明顯（P＜0.05）；吻合口瘺，吻合口出血等并發癥，差異性無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥比較（例）

表4 兩組患者細胞因子手術前后比較（±s）

表4 兩組患者細胞因子手術前后比較（±s）

組別 例數 MICA（ng/L） HO-1（μg/L） VEGF（pg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后微創組 41 123.7±18.9 95.0±12.8 9.01±2.87 22.8±5.73 39.37±5.29 20.83±3.92開腹組 41 119.4±19.3 110.1±15.2 8.96±2.99 29.5±6.91 39.74±5.31 29.58±4.07

2.4 兩組患者細胞因子手術前后比較

兩組患者術前術后體內血清中MICA、HO-1、VEGF含量變化比較見表4（P＜0.05）。

3 討論

傳統開腹直腸癌根治術因操作空間局限手術難度大，淋巴結清掃不易徹底，對患者創傷大，術中出血量多，恢復時間長，生活質量差，并發癥多[3-5]。腹腔鏡為手術者呈現出高清可放大的術野，對解剖層次準確的把握，降低了手術難度，大大提高了治療效果和安全性。直腸腫瘤因其位置、解剖結構復雜，手術操作空間小、難度較大，特別是肥胖患者難度更大。為此我們采用腹腔鏡5孔改良法，用直腸前入路，在一定程度上解決了腹腔鏡在狹小空間術野角度難題。腹腔鏡其清楚的畫面和放大功能在解剖分離組織、清除淋巴結、保護神經和減少術中出血等方面比傳統開腹術有巨大的優勢。特別對淋巴結清掃比較徹底并可以避免意外損傷。術后患者排氣時間、住院時間及并發癥發生率方面，腹腔鏡組均優于傳統開腹組，差異存在顯著性（P＜0.05）。比較兩組淋巴結清除數、手術切緣陽性率、近遠端切緣距離差異無統計學意義。說明腹腔鏡手術能夠在微創性和安全性的基礎上同時切除病灶和相應的腸系膜，達到足夠的腫瘤切緣，符合直腸癌臨床根治要求。當然，在手術過程中必須注意以下幾點：1游離直腸前，可先在直乙腸交界處用細紗條結扎既可以為分離直乙腸顯露術野提供一定張力，又可以阻斷分離直腸時癌細胞的脫落引起的擴散和種植危險。2在解剖分離乙狀結腸和直乙腸系膜根部時，應先確定好輸尿管位置，緊靠腸系膜根部內側和后腹膜交界處分離，避開輸尿管。3直腸系膜的分離至少達腫瘤下5cm予以斷離，但直腸的切斷可在腫瘤下2～3cm處，因為最遠端直腸還有0.5～1cm切割圈被切除。4術中應注意對腹下神經和降乙狀結腸血管弓的保護，以保證吻合口血供。另外MICA是血清可溶性人類MHC-I類分子鏈相關基因B蛋白，參與人體免疫應答、調節，可促進NK細胞增殖，增強免疫殺傷作用，其異常表達同腫瘤患者病情及腫瘤細胞免疫逃逸密切相關[6]。HO-1是催化血紅素降解的限速酶，其水平高低同人體炎癥和外界刺激反應成正比，通過手術這個外界刺激源，HO-1可作為保護蛋白，發揮抗炎作用[7]。VEGF是血管內皮生長因子，可幫助腫瘤細胞在缺氧環境中生存，其與腫瘤的進展、轉移、和腫瘤的新生血管密切相關。本研究表明，腹腔鏡組直腸癌根治術患者血清中MICA、HO-1、VEGF含量顯著下降，說明腹腔鏡手術對機體的損傷小，機體對手術的應激反應輕，術后引發并發癥概率低，預后較好。由此可以看出對比開腹手術，腹腔鏡下直腸癌前側切除術治療直腸癌的效果明顯，能夠有效縮短手術時間，減少術中出血量，加快患者術后恢復，降低并發癥發生率，在臨床有應用價值。