針藥結合從肝論治玫瑰痤瘡的理論探析

時秀穎 黃詠梅 王萍

摘要：玫瑰痤瘡是一種累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。該病以陣發性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、肥大增生性改變為主要表現，常伴有面部干燥、瘙癢、灼熱、刺痛等不適癥狀。中醫認為，本病由于外感風邪濕熱，素體熱盛，熱邪侵襲鼻及面部而發，治療的重點在于清熱涼血、軟堅散結、疏肝健脾。總結以往中醫辨證論治方案，從肝論治入手，以面部針灸刺絡放血等方法、配合加味逍遙湯治療玫瑰痤瘡。臨床取得較滿意效果，筆者以從肝論治機理出發，探尋治療玫瑰痤瘡的有效方法。

關鍵詞：玫瑰痤瘡;從肝論治;中醫藥療法

中圖分類號：R758.73?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0091-03

玫瑰痤瘡（Rosacea）是一種累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病[1]。該病以陣發性潮紅、持久性紅斑、丘疹膿皰、肥大增生性改變為主要表現，常伴有面部干燥、瘙癢、灼熱、刺痛等不適癥狀。該病在西方人群中的患病率達2.0%～12.3%，我國尚缺乏大規模的流行病學調查。該病的病因尚不十分明確，發病機制較為復雜，臨床治療常缺乏針對性，病情遷延難愈，給患者身心健康帶來極大影響，成為了醫學界及美容界關注的熱點問題。

過去國內教科書及很多皮膚病專著將“玫瑰痤瘡”稱為“酒渣鼻”，致使很多醫生誤認為只有“鼻部發紅、肥大”的表現才是“酒渣鼻”。玫瑰痤瘡的臨床表現具有多樣性，真正發展為鼻贅的患者僅在少數，使臨床醫生對該病的認識存在誤區，并與過敏性皮炎、敏感性皮膚、激素依賴性皮炎的界定含糊不清，導致治療方法混亂，錯誤的治療方法及不當的皮質激素外用又會誘發、加重病情，故加強對該病的認識至關重要。目前認為該病的發生機制可能是在一定遺傳背景基礎上，由多因素誘導的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導的慢性炎癥性皮膚病[2]。其發病機制主要與天然免疫功能異常、神經免疫相互作用、多種微生物感染、皮膚屏障功能障礙以及遺傳因素相關[3]。相關研究發現與尋常痤瘡和單純油性皮膚的人群相比，玫瑰痤瘡患者存在明顯的屏障功能受損[4]。

中醫辨證施治對于頑固性疾病常有明確的療效，且不良反應率低。中醫認為，本病的發病于外感風邪濕熱，素體熱盛，熱邪侵襲鼻及面部而發，治療的重點在于清熱涼血、軟堅散結、疏肝健脾。筆者從從肝論治法的治療機理以及玫瑰痤瘡的發病機制出發，初探兩者聯系，希望為此治療方案梳理出理論依據。

1 中醫從肝論治

1.1 五行及臟腑關系論從肝論治 肝為風木之臟，主疏泄，主臟血，并協助調暢情志活動[5]。肝在結構上與多臟相關，其脈上肺，挾胃連心，在五行中，其母為腎，其子為心，故敢居于水火之間，為陰盡陽生之臟，既藏有形之血，又藏無形之氣。周學海《讀書隨筆》云：“肝者，貫陰陽，統氣血，握升降之樞。”故肝的疏泄是維持脾胃升降、消化水谷精微、促進氣血運行、協調水液代謝、調理沖任二脈的保證。肝主疏泄、藏血，則陰血疏布有序，臟器得以滋養，從而五臟堅固，百病不生。若肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，則五臟功能紊亂，熱、濕、痰、瘀乃生，阻滯經脈，郁于肌膚，而發為本病。肝疏泄失司在發病過程中也起到了重要作用[6]，玫瑰痤瘡患者以中年女性居多，來自家庭、社會的壓力及體內雌孕激素的改變易引發焦慮、抑郁的情緒，肝氣郁滯，氣機不暢，血行瘀阻，表現為胸悶、痛經、月經后期、舌紫暗、脈弦澀，皮膚脈絡瘀阻，表現為皮損暗紅、甚則出現肥大增生性改變;肝氣郁滯日久可化熱生火，火熱隨肝經上炎，血得熱而上行，亦可表現為面部潮紅、毛細血管擴張、不寐、多夢，心煩急躁等肝郁化火之證。此外肝失調達橫乘脾土，脾胃運化失常，使得痰濕更易積聚，疾病趨于復雜。情志因素貫穿于整個玫瑰痤瘡的發病過程，可使玫瑰痤瘡誘發加重。

1.2 從經絡循行論從肝論治 從經脈循行上看，《靈樞》云：“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額。其之者：從目系下頰里，環唇內”、“肺手太陰之脈：起于中焦……從肺系，橫出腋下”、“胃足陽明之脈：起于鼻，交額中……下循鼻外”、“脾足太陰之脈……上膈挾咽……脾之大絡：出淵腋下三寸，布胸脅”、“心手少陰之脈……其支者從心系，上挾咽，系目系”，肝經循行經過顏面部，并與肺、胃、心、脾經脈縱橫相連，而經脈是氣血運行的通道，肝經經脈之氣的通暢、郁滯亦可影響他經經氣運行，使得肺、脾、胃等臟腑經脈氣血運行不暢，影響臟腑功能發揮，不通而為病。故而調暢肝經經氣，積極使用疏肝理氣之法有助于疏通顏面局部和周身經絡氣血，可以增強臨床療效。

中醫經絡學說之皮部理論認為，皮部是十二經脈在皮膚的分區，是十二經脈功能反映于體表的部位，也是十二經脈之氣散發所在。因此當經絡發生病變時可在皮膚產生相應的臨床表現，皮膚受邪亦可影響經絡功能，甚至經孫脈—絡脈—經脈而內傳臟腑。正如《素問·調經論》云：“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡脈。”中醫認為，本病屬“酒糟鼻”范疇，多由痰濕、濕熱、熱毒或火毒等病理因素導致，使得體內升發之氣上蒸于面部而不得暢達，郁于皮膚，侵襲鼻及面部，皮脂分泌物過盛，毛竅阻塞而發。因此，調和氣血，軟堅散結，清除病理產物，是治療的根本大法。這些與刺絡放血法的原則、治療機理及臨床多用于實證、熱證不謀而合。從而可見，應用刺絡放血療法治療玫瑰痤瘡可達到泄熱解毒、調和氣血、活血祛瘀、通經活絡、消腫止痛，預期獲得臨床滿意療效。

1.3 從氣血關系論從肝論治 清代唐容川在《血證論·陰陽水火氣血論》中說：“水化于氣。”《張氏醫通·諸血門》說：“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血;血不泄，歸精于心，得離火之化而為真血。”《醫論·三十篇》云：“血不獨生，賴氣以生。”以上說明氣能生精血，而肝主疏泄，調節氣的升降出入，直接影響氣的運動，若氣行逆亂，則可導致津液、血行異常，出現“氣逆則血溢，氣陷則血泄……”（《馬培之醫案論精要》）、“氣滯則水滯”（《醫經溯洄集》）等病理狀態。而《溫病條辨》有云：“血滯者，調其氣而血自通;血外溢者，降其氣而血自下。”清代唐宗海也有“治氣即是治水”之論，故而治療津液、血行異常為患的疾病，應采用理氣之法。

酒渣鼻初病表現為紅斑、毛細血管擴張（血熱），中期丘疹、膿皰（濕熱），后期鼻贅（氣滯血瘀），為典型的氣血津液逆亂為病，應以調暢氣機為治療之樞要[7]，疏肝理氣之法應貫穿治療的始終。

1.4 加味逍遙湯方義 本科采用加味逍遙湯加減，由柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、荊芥及陳皮等中藥組成，為純中藥制劑，方中柴胡疏肝解郁，以和肝用;當歸、白芍養血活血，以養肝體，三藥共為君藥;梔子清上、中、下三焦之火，清熱解毒，丹皮涼血散瘀，兩藥清解郁熱共為臣藥;白術、茯苓、甘草健脾祛濕為佐藥;薄荷辛涼升散，助柴胡疏肝透熱，且有引諸藥入肝經之意，為使藥。全方疏肝清熱，健脾養血，能有效清除熱邪，恢復機體氣血調達[8]。

2 玫瑰痤瘡的現代醫學認識

2.1 發病機制及高危因素 對于玫瑰痤瘡的發病機制中，與玫瑰痤瘡發生發展有關的因素包括免疫反應、微生物的增多以及神經血管功能失調等。免疫學發病機制[3]涉及固有免疫反應異常，包括皮損處LL-37[9]、（激肽釋放酶）KLK5、TLR2表達的增多、炎性體的活化以及肥大細胞的參與等，適應性免疫機制也參與其致病過程[10]。玫瑰痤瘡的發病機制十分復雜，其中免疫調節機制發揮了重要作用。在誘發因素作用下，免疫調節分子和免疫細胞通過不同途徑活化，引發一系列炎癥級聯反應，包括釋放炎性細胞因子、趨化因子，誘導血管生成等，從而導致疾病的發生。

在玫瑰痤瘡的危險因素分析上吳琰瑜等[2]通過觀察200例玫瑰痤瘡患者的發病因素，發現高溫、皮膚屏障功能受損、甜食、便秘、情緒等是玫瑰痤瘡發生的高危因素。

2.2 與皮膚屏障的關系 在玫瑰痤瘡與皮膚屏障關系的研究中，流行病學前瞻性研究發現，玫瑰痤瘡患者更容易對接觸物發生非特異性的接觸性過敏反應。一項皮膚刺激研究顯示，玫瑰痤瘡陽性率遠高于正常。玫瑰痤瘡患者中，66.7%主訴有燒灼針刺感，66.7%表示存在皮膚干燥，乳酸刺激試驗陽性率高達46.7%。以上研究結果提示玫瑰痤瘡患者可能存在屏障功能的異常。吳艷等[11]的一項研究中測定了包括角質層含水量、經皮水分丟失（TEWL）、pH值在內的多個生理指標，并且比較了玫瑰痤瘡患者皮損處與非皮損處、尋常性痤瘡、油性皮膚上述指標的差異，結果顯示，玫瑰痤瘡患者的皮膚生理指標明顯異常，表現為角質層含水量的下降、TEWL的升高以及pH的升高。上述異常在玫瑰痤瘡患者的非皮損處也非常明顯，而在皮損處則更為突出。提示玫瑰痤瘡患者在臨床上典型皮損出現之前便可能存在皮膚屏障功能的異常，這些異常可能隨著病情的發展而加劇。提示玫瑰痤瘡患者在臨床上典型皮損出現之前便可能存在皮膚屏障功能的異常，這些異常可能隨著病情的發展而加劇。

2.3 治療 玫瑰痤瘡的治療[12]上，玫瑰痤瘡藥物治療包括抗生素類、維A酸類、免疫抑制劑、α 腎上腺素受體激動劑、抗幽門螺桿菌藥物及 ε 氨基己酸（ACA）等，此外多種類型的激光已經越來越多地用于玫瑰痤瘡的治療。

3 討論

中醫認為情志因素貫穿于整個玫瑰痤瘡的發病過程，并可使玫瑰痤瘡誘發加重，肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，則五臟功能紊亂，熱、濕、痰、瘀乃生，阻滯經脈，郁于肌膚，而發為本病。根據經絡理論，調暢肝經經氣，積極使用疏肝理氣之法有助于疏通顏面局部和周身經絡氣血，可以增強臨床療效。刺絡放血療法治療玫瑰痤瘡可達到泄熱解毒、調和氣血、活血祛瘀、通經活絡、消腫止痛之療效。從玫瑰痤瘡為典型的氣血津液逆亂為病，應以調暢氣機為治療之樞要，疏肝理氣之法應貫穿治療的始終。以逍遙散加味，能疏肝清熱、健脾養血，有效清除機體之熱邪，是為治療玫瑰痤瘡之主方。針藥結合，內外同治，共達消疹退邪之功效，使玫瑰痤瘡速愈。

參考文獻：

[1]中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚美容亞專業委員會.中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）[J].中華皮膚科雜志，2017，50（3）：156-161.

[2]吳琰瑜，付朝偉，章偉，等.玫瑰痤瘡危險因素研究[J].中國麻風皮膚病雜志，2017，33（9）：552-554.

[3]李明鳳，蔣娟.玫瑰痤瘡發病的免疫機制研究進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2017，33（11）：690-697.

[4]孫楠，牛悅青，陳璨，等.氨甲環酸對玫瑰痤瘡患者皮膚屏障功能和炎癥反應的影響[J].臨床皮膚科雜志，2013，42（6）：345-347.

[5]郭霞珍，王鍵.中醫基礎理論[M].3 版.上海：上海科學技術出版社，2008：91-95.

[6]任朝霞.女性遲發性痤瘡從肝論治30例[J].陜西中醫，2011，32（3）：301-302.

[7]江穎.酒渣鼻從肝論治[J].中醫臨床研究，2013，（19）：50-51.

[8]張婭萍，全毅紅.逍遙散在內分泌系統中的臨床應用[J].湖北中醫雜志，2017，39（2）：42-45.

[9]李婷，胡陽.LL-37在酒渣鼻發病機制中的研究進展[J].中國皮膚性病學雜志，2015，29（7）：738-740.

[10]Buhl T，Sulk M，Nowak P，et al.Molecular and morphological characterization of inflammatory infiltrate in rosacea reveals activation of Th1/Th17 pathways[J].J Invest Dermatol，2015，135（9）：2198-2208.

[11]吳艷，牛悅青，陳璨，等.皮膚屏障與玫瑰痤瘡相關性的研究進展[J].皮膚病與性病，2011，33（2）：77-78.

[12]凌詩琪，宗文凱.玫瑰痤瘡的治療進展[J].中國麻風皮膚病雜志，2017，33（7）：436-439.

（收稿日期：2019-06-03）