超聲造影讓腫瘤無處遁形

雍喜

超聲造影（CEUS）在腫瘤學的應用價值顯而易見，實體惡性腫瘤可通過特征性的增強模式得以確認，而且還可根據(jù)通過腫瘤血管的變化來確定對治療的反應。下面我們一起來了解一下超聲造影是如何讓腫瘤無處遁形的。

超聲造影在腫瘤診斷和治療方面的新發(fā)展

1.1 超聲造影劑目前有多種超聲造影劑有售，其安全性好，可應用于肝腎功能受損的患者，無放射性，報道的副作用相對較輕，包括頭痛、頭暈、惡心和極少的過敏反應。在美國，超聲造影劑Opsion、Definity和Lumason被批準用于超聲心動圖檢查，后者還被批準用于肝臟超聲檢查，Sonazoid雖在美國未獲準使用，但在韓國、挪威和日本被批準用于肝臟局灶性病變。

1.2 技術考慮超聲造影并不適用于一般性檢查。與CT或MRI不同，超聲造影甚至比傳統(tǒng)超聲更依賴操作者，這可能成為許多機構(gòu)采用超聲造影的障礙。

為避免氣泡空化/破壞，應使機械指數(shù)（MI）<0.3。檢查時建議使用分屏模式，在CEUS圖像旁邊顯示灰階圖像以改進解剖定位，并記錄每一可疑病變的超聲造影動態(tài)影像。為避免破壞造影劑氣泡，靜脈注射時應采用20G以上導管。通常建議團注給藥，但若需要定量增強分析或擴大檢查，也可輸注。若需重新檢查，應在現(xiàn)有微泡完全消除后重復注射，通常為5-10分鐘后。

1.3? 局灶性病變特征

（1）肝局灶性病變與CT或MRI造影增強相似，肝局灶性病變也可通過CEUS的增強時間和三期增強模式來確定其特點（表1）。通常，良性病變傾向于整個門脈相和延遲相都保持強化（不包括單純性囊腫），可根據(jù)其增強模式加以區(qū)分。惡性病變的動脈相強化程度參差不齊，門脈相及延遲靜脈相明顯廓清。2017年，美國放射學學院（ACR）基于這些特征發(fā)布了的CEUSLi-rads系統(tǒng)，以規(guī)范肝細胞癌的診斷。（2）腎局灶性病變腎臟實性腫塊若CEUS造影后增強并早期廓清高度提示惡性，腎靜脈血栓若造影后增強則可提示為瘤栓，腎臟囊性腫塊CEUS后若出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或較厚分隔強化和/或病變處不均勻斑片狀強化則提示惡性。相反，良性病變通常無強化或表現(xiàn)為薄的微弱強化的分隔。

1.4? 介入操作的影像引導超聲造影有助于區(qū)分腫瘤活躍生長區(qū)和壞死/囊性區(qū)，為介入穿刺活檢提供實時影像指導，避免活檢取樣誤差。此外，腫瘤灌注的即時分析還能對熱消融治療的反應進行實時反饋。

1.5淋巴結(jié)的評估CEUS鑒別良惡性淋巴結(jié)價值有限，但若在腫瘤周圍注射超聲造影劑，則造影劑會沿相鄰的淋巴管分布，從而可行實時追蹤，與使用標準藍色染料和示蹤劑識別前哨淋巴結(jié)相比，CEUS無需手術切開。然而，CEUS輔助術前前哨淋巴結(jié)定位目前尚處實驗階段。

1.6腫瘤局部治療后的早期評估腫瘤的局部治療包括冷凍消融、高溫消融（如微波消融）、經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）、經(jīng)動脈放射栓塞（TARE）等方法，CEUS可能有助于腫瘤局部治療后的早期評估，并作為有MRI或CT造影劑禁忌癥患者的一種輔助評估方法。

二、超聲造影在不同腫瘤方面的表現(xiàn)

不同腫瘤具有特殊的血管分布及血流灌注方式，而超聲造影能清晰顯示腫瘤的微循環(huán)血流灌注特性。所以根據(jù)造影劑到達病灶情況，進入及退出病灶模式和灌注量的不同，能對腫瘤良惡性做出較明確的診斷。

造影劑由外周靜脈注入后，在到達肝臟以前，超聲機器的屏幕上整個肝臟的背景都比較“黑”，然后造影劑經(jīng)肝動脈到達肝臟，肝內(nèi)的動脈“變亮”，能清楚顯示出來（稱為動脈期）;隨后有一部分造影劑經(jīng)門靜脈進入肝臟，這時屏幕上肝臟就比較“亮”了（稱為門脈期）;最后，造影劑由肝靜脈離開肝臟（稱為延遲期）。

一般來講，惡性的腫瘤（肝細胞肝癌、膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等）在造影時表現(xiàn)為“快進快出”，即造影劑在到達肝動脈的同時就進入腫瘤部位使病灶“亮起來”，而此時整個肝臟還是比較“黑”的，這樣腫瘤與正常的肝組織形成了鮮明的對比，病灶就很清楚的“暴露”出來了;而到門脈期及延遲期，造影劑又很快地離開腫瘤，腫瘤就“黑了下來”，而此時肝臟還比較“亮”，這樣，腫瘤就像一個個“黑洞”。

原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌雖然均為惡性腫瘤，但造影劑進入腫瘤的模式不同，原發(fā)性肝癌一般表現(xiàn)為腫瘤“整體”變亮，而轉(zhuǎn)移性肝癌則表現(xiàn)為腫瘤周邊部“環(huán)狀”變亮。對于良性病變，造影時腫瘤一般表現(xiàn)為“慢進不退”或“快進不退”，其中較常見的肝血管瘤，超聲造影表現(xiàn)為早期呈周邊“結(jié)節(jié)狀”增強，像“棉花團”樣緩慢向中間填充。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）則表現(xiàn)為早期由中間向外周“放射狀”增強。

而當脂肪肝或肝脂肪浸潤，肝內(nèi)局部脂肪分布不均時，單獨應用“黑白”超聲可能會誤診為肝臟的腫塊，給患者造成不必要的思想負擔，此時進行超聲造影檢查就能明確病變的性質(zhì)，因為局部脂肪分布不均造影時表現(xiàn)為與周圍肝實質(zhì)同步增強，同步減退，即其實根本不屬于真正的腫塊。

肝內(nèi)還有一種良性病灶稱為“炎性假瘤”，即上面袁先生肝內(nèi)病灶的類型，在普通B超上表現(xiàn)類似肝癌而難以判斷，但造影后就會很清楚，因為此種病變表現(xiàn)為始終不增強，即始終是一個“黑洞”。

原發(fā)性肝癌一般多發(fā)生在肝硬化的基礎上，而肝硬化時肝內(nèi)形成多個硬化結(jié)節(jié)，只進行“黑白”及“彩色”超聲很難分辨有些病灶是“硬化結(jié)節(jié)”還是“小肝癌”，而區(qū)分這兩種病灶對于患者至關重要，應用超聲造影檢查就能有效地進行鑒別，因為一般的“硬化結(jié)節(jié)”在造影時表現(xiàn)為與周圍肝臟同步或稍晚“亮”起來，并且不早于肝實質(zhì)“變黑”。