惡性腫瘤患者全腸外營養處方分析探究

胡楚玲

【摘要】目的：分析惡性腫瘤患者進行全腸外營養的應用特點。方法：選擇醫院在2018年1月-2019年12月靜脈配置室配置的140 張惡性腫瘤患者TPN 處方，評價TPN處方的合理性。結果：此次使用的配方中，存在總熱量不足或超量、每天提供的液體量不達標、熱氮比不符合規定、TPN 電解質超標、營養液穩定性被破壞、糖脂比不符合標準等問題。結論：臨床醫師應針對患者的實際營養狀況進行評估，合理設計TPN配方，提高臨床營養治療的有效性。

【關鍵詞】惡性腫瘤;全腸外營養處方

【中圖分類號】R459.7???? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1004-7484（2019）10-0030-02

1? 引言

惡性腫瘤就是我們常說的癌癥，具有細胞分化和增殖異常、生長失控、浸潤性和轉移性等特點，病因十分復雜，與很多因素密切相關。對于惡性腫瘤的治療，一般有手術治療、化學治療、放射治療、靶向治療等多種方式。但是在術后，患者無法自主進食，所以可能出現營養不良，不僅會降低患者的生存質量，也會影響治療效果，干擾患者的預后和恢復。所以一般對于惡性腫瘤患者，需要醫院提供營養支持。而考慮惡性腫瘤患者的特點，一般是提供腸外營養支持。其中全腸外營養（TPN）就是利用靜脈輸注等方式，將全部的營養素直接輸入血液循環，以維持和修復機體組織的需求。在臨床上，TPN的應用十分廣泛，但所應用的處方是否符合規定，是否可以為患者提供有效的營養支持，患者是否會因此受益等，是醫療系統關注的重點。部分可能出現因為不熟悉營養制劑的特點而不能正確使用TPN的情況，本次主要對此進行分析。

2資料與方法

2.1材料選擇醫院在2018年1月-2019年12月靜脈配置室配置的140 張惡性腫瘤患者TPN 處方，多是圍手術期患者。

2.2方法按照《腫瘤營養學（2012 版）》、《惡性腫瘤患者的營養治療專家共識（2012 版）》等標準，對所選擇的TPN處方的合理性進行審核，審核內容包括TPN 適應證、成分配比適宜性以及療程是否合理。

3結果

3.1應用患者一般情況140張TPN處方中，有婦科112張，成人外科28張，一般都是卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌等惡性腫瘤的治療。年齡18-59歲的66張（47.14%），60歲及以上74張（52.86%）。類型：圍手術期122張（87.14%），其他16張（11.43%）。

3.2應用患者適應證情況當前進行惡性腫瘤的營養評估，主要工具是PG-SGA 量表，所以對處方對應患者進行PG-SGA 評分，發現4分及以上的114張，占比81.43%。這意味著大部分的患者都存在營養不良風險，需要增加營養支持;其中具備明確腸外營養指征的有100張，占比71.43%。而對于PG-SGA 評分在2-3分的患者，及時進行營養咨詢服務和營養教育，對他們的飲食進行干預，提供科學的飲食建議;醫護人員可以為這部分患者提供個體化的營養咨詢服務，針對患者的具體營養狀況以及機體對于養分的需求，提出科學飲食的建議，同時適當補充營養溶液，同時為患者提供全程化營養咨詢，有十分明顯的干預效果。因此，對于TPN 的應用指征需要從總體上進行嚴格把握，不必要的情況下并不需要使用。

3.3 TPN應用成分配比適宜性問題調查140張TPN配方的合理性，針對總熱量、液體量、糖脂比、非熱氮比、電解質超量進行比對。發現此次使用的配方中，存在以下不合理因素：總熱量不足或超量、每天提供的液體量不達標、熱氮比不符合規定、TPN 電解質超標、營養液穩定性被破壞、糖脂比不符合標準。具體見表1。

3.4用藥方法適應性統計具備明確腸外營養指征的100張處方中，有66張使用的是脂肪乳氨基酸葡萄糖，同時有1張出現單瓶輸注脂肪乳或氨基酸注射液，給藥方式不適宜。

3.5維生素和微量元素使用情況TPN中提供充足的維生素和微量元素必不可少，因為正常機體對這兩種營養成分的需求量較小，而如果不能在體內合成或合成不足，就需要進行外源性補充。本次研究中，具備明確腸外營養指征的100張處方中，對于維生素和微量元素的具體使用情況如下：維生素中，使用水溶性維生素的30張（30.0%），未使用的70張（70.0%），使用量超出說明書標準的0張（0.0%）;使用脂溶性維生素的82張（82.0%），未使用的18張（18.0%），使用量超出說明書標準的0張（0.0%）。微量元素中，使用超過10mL的0張（0.0%）;在10mL的13張（13.0%）;未使用的87張（87.0%）。胰島素中，使用的81張（81.0%），未使用的19張（19.0%）。

3.6 TPN使用療程合理性分析在 TPN 治療中，一般使用天數需要在5 d以上，因為短期治療對疾病本身無益處。140張處方中，有10張療程<5 d，最終的療程合理率為 92.86%（130/140）。

4討論

對于惡性腫瘤的治療，初期進行治療一般是直接切除癌變部位，但為了避免癌細胞的擴散，在切除時需要在癌變部位的范圍上擴大一部分，這意味著需要切除的部位更多，會影響到患者正常的消化功能。所以在治療時一般建議禁食，做好創傷處理，而這都需要提供營養支持，以保證患者恢復速度達到預期。營養不良發生于多數惡性腫瘤患者中，是惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一。營養不良嚴重影響腫瘤患者的生存質量和抗腫瘤治療效果，影響患者預后和總體生存期。

腸外營養是直接通過靜脈為手術前后和病情危重的患者提供營養支持，如果將全部的營養素都從靜脈提供，就是全腸外營養（TPN）。進行TPN的關鍵在于高能營養液的配置和輸入，因為患者需要全部的營養素的支持，所以營養液中應當有葡萄糖、脂肪、蛋白質、微量元素等各種機體必需營養成分。但是在臨床應用過程中，不同患者的體質條件不同，對于營養成分的需求和吸收速度不同，耐受能力也不同，惡性腫瘤帶來的影響也不一致。所以對于TPN的使用，還存在一些疑慮，比如所應用的處方是否符合規定，是否可以為患者提供有效的營養支持，患者是否會因此受益等，這些成為醫療單位關注的重點。以婦幼保健院為例，接待的患者存在多種惡性腫瘤類型，他們對于營養成分的需求存在很大的個體差異和群體差異，所以提供TPN需要聯系實際情況進行。

4.1 TPN的治療時機一般在惡性腫瘤術后，因為手術操作、疾病影響等，需要為患者提供營養支持，但治療時機的選擇十分關鍵。這方面我們建議患者在術后，聯系患者的全身檢查、手術操作、耐受能力等，由營養科專家負責進行評估，使用PG-SGA 量表進行評估，評價患者的整體營養狀況。PG-SGA 量表是建立在SGA 量表基礎上的，是專門為腫瘤患者進行營養狀況評估的量表，有患者自評和醫護人員評價兩部分，具體涉及到體質量、食物的攝入狀況、疾病與營養需求的關系、代謝需求、體格檢查等方面。按照量表的標準，如果評分在9分及以上，患者入院時需要立刻進行對癥處理和營養干預，停止一些不當的治療方法;如果評分在4-8分，要結合癥狀的嚴重程度，再繼續治療的同時進行營養干預;如果評分在2-3分，需要結合患者臨床表現提供營養知識教育，提供營養咨詢服務;如果評分在0-1分，不需進行營養干預，按正常治療條件下飲食標準進行即可。但是在進行干預后，需要定期對患者進行營養風險的篩查，評估下一階段是否需要繼續進行不同形式的營養干預。

4.2 TPN的總能量需求惡性腫瘤患者對于營養成分的需求與正常人群差異不大，所以對于臥床休息的患者，一般要在20-25 kcal·kg-1·d-1，而如果是可以行動的患者，一般要在25-30 kcal·kg-1·d-1。在本次研究中，總能量的供給標準是25-30 kcal·kg-1·d-1，有129張（89.29%）供給正常，有11張（7.86%）低于這個數值，同時有4張（2.86%）高出這個標準。

4.3 TPN的成分配比一是糖脂比。TPN處方中，脂肪乳能提供的能量，占非氮熱量的30%-50%。但多數研究表明，對于惡性腫瘤患者，實施TPN的話需要盡量選擇較高的脂肪功能比（基本可以占非氮熱量的一半），這樣有更好的節氮作用。但是對于肝功能異常的患者張外，脂肪功能比不能超過非氮熱量的一半，不然有可能阻礙肝功能的恢復，并出現并發癥，影響治療效果。在本次研究中，糖脂比低于1的3張（2.14%），在1-2.3正常范圍內的134張（95.71%），超過2.3的3張（2.14%）。

二是熱氮比。合理的熱氮比可以減少機體對與蛋白質的分解，提高蛋白質的合成速度，尤其是針對惡性腫瘤，需要保證總熱卡和蛋白質均達標。一般情況下，TPN處方中非蛋白質熱氮比在（100-200）：1，這屬于正常范圍。在本次研究中，熱氮比低于100：1的1張（0.71%），在正常范圍內的137張（97.86%），超出200：1的2張（1.43%）。這意味著大部分處方的熱氮比符合正常范圍，熱氮比低于這個標準說明機體利用氨基酸注射液作為能量來源之一，造成成本效益比低;而高于這個標準說明患者氨基酸的補充不足，需要增加氨基酸的使用量。

三是電解質超量。TPN是混合物質，脂肪乳的穩定性十分關鍵，所以帶有脂肪乳劑的TPN離子需要保證在一定范圍內，比如一價陽離子濃度130-150 mmol/L，二價陽離子濃度5-8mmol/L。在本次研究中，有5張電解質超量，占比3.57%。在 TPN 治療中，一般使用天數需要在5 d以上，因為短期治療對疾病本身無益處。

四是療程。140張處方中，有10張療程<5 d，是因為患者自動出院所以停止治療。最終的療程合理率為 92.86%（130/140）。

4.4 TPN的維生素和微量元素使用情況本次研究里具備明確腸外營養指征的100張處方中，使用水溶性維生素的30張（30.0%），未使用的70張（70.0%）;使用脂溶性維生素的82張（82.0%），未使用的18張（18.0%）。微量元素使用量在10mL的13張（13.0%）;未使用的87張（87.0%）。使用胰島素的81張（81.0%），未使用的19張（19.0%）。這意味著需要在TPN一開始時就提供微生物和微量元素，同時考慮不同的疾病因素，靈活調整提供量。因為蛋白質和能量的有效利用需要建立在足夠的微量元素和維生素的基礎上。

4.5 TPN的配伍禁忌和藥物相互作用TPN屬于多種藥物混合到一起形成的物質，其中的脂肪乳劑的水包油乳劑特性，所以穩定性很受影響，所以原則上不建議營養液與其他藥物混合使用。但如果必須經過同一管道使用一些藥物，需要在輸注藥物前后充分洗干凈管道，確保相互之間不會出現殘余。從當前的研究結果發現，目前可以與TPN混合使用的藥物只有西咪替丁、雷尼替丁和胰島素這三類。TPN的輸注袋可以吸附胰島素，因此在配置好營養液之后，在輸注前加入胰島素，可以對胰島素進行稀釋。另外，還要關注營養組分與接觸物質的影響，這些理化反應與溫度、光、濃度等相關因素有關。

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