冠心病患者行EECP康復治療真實體驗的質性研究

溫存慶 馬萍

【摘要】 目的 探討冠心病患者行增強型體外反搏康復治療的真實體驗，旨在為冠心病患者行增強型體外反搏康復治療提供更專業、更系統的指導。方法 采用現象學研究方法對12例行增強型體外反搏康復治療的冠心病患者進行深入訪談，并用現象學分析法進行資料分析。 結果 經過對訪談內容的分析和提煉，歸納為5個主題：緊張與期待心理;自我感覺明顯;即刻康復優勢突出;康復治療的依從性低;戒斷擔憂與心態重建。 結論 增強型體外反搏康復治療可以改善冠心病患者的癥狀，對經皮冠狀動脈內支架植入術（PCI）后的患者即刻康復意義重大，但患者對增強型體外反搏康復治療認知不足，醫務人員應加強康復知識教育，以提高患者的依從性。

【關鍵詞】 冠心病 增強型體外反搏 康復治療 質性研究

【中圖分類號】R459.7???? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1004-7484（2019）10-0046-02

衛生部最新數據顯示，中國心血管病患病率及死亡率仍處于持續上升階段，心血管疾病已成為重大的公共衛生問題[1]，而冠心病是主要致死疾病之一[2]。目前國內外冠心病的救治達到規范和系統的藥物和血管重建治療，血管重建除冠狀動脈支架植入術（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）外，有研究[3]表明增強型體外反搏（EECP）康復治療能促進側支循環開放，有助于增加冠狀動脈的血流灌注，改善心肌細胞的供血供氧，可減少心絞痛，延長運動誘導的局部缺血時間，對冠心病有輔助治療作用，并改善癥狀性穩定型心絞痛患者的生活質量。既往對EECP的研究主要是療效的觀察，鮮有從患者個人的角度出發，了解患者對EECP治療的信心、自我感覺、依從性、成本問題的研究。本研究采用質性研究方法，旨在探討冠心病患者行EECP治療過程中生理體驗與心理狀態，為患者心臟康復管理及后續的心臟康復治療提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象本研究采用目的抽樣，選取2019年4月至2019年6月在某三級甲等醫院接受增強型體外反搏治療的冠心病患者，納入標準：①符合國際心臟病學會和協會（ISFC）及WHO臨床診斷標準;②思維清晰、語言表達能力良好并且同意參加本研究者。若患者合并嚴重肝、腎功能不全、癌癥等嚴重危及生命疾病予以排除。為獲得更具代表性、更廣泛的資料，選擇不同人口學特征（性別、年齡）、不同醫保類型、不同工作背景、接受不同體外反搏治療次數的冠心病患者，本研究在訪談到12例患者后，信息“飽和”，即沒有新的分析信息出現時達到數據飽和。受訪者的一般資料見表1。

1.2 資料收集方法在查閱文獻、咨詢了一位具有質性研究經驗的高級職稱的學者和一名心臟康復醫師以及一名接受心臟康復知識培訓且從事護理工作10年的心內科專科護士，并預訪談了2位冠心病患者的基礎上，擬定半結構式訪談的提綱，訪談前告知患者并獲得知情同意以簽署知情同意書，醫院倫理委員會批準本研究的開展。以方便訪談對象為原則，約定訪談的場所、時間。訪談前做自我介紹，研究者向受訪者細致耐心解釋本研究的內容與目的。訪談過程中做好錄音和筆錄，仔細觀察并記錄受訪者的面部表情和肢體語言等。訪談由一系列開放式問題組成，以“您如何看待冠心病患者行增強型體外反搏（EECP）？”開始，讓被訪談者通過自己的語言和方式描述自己的看法，訪談者適時使用反問、追問、重復、總結和回應等訪談技巧，把握整個訪談的走向，避免出現誘導性的暗示，以期獲得受訪者真實全面的觀點、態度、體會和認識。每位受訪者接受一次訪談，時間30-60min，平均40min。

1.3資料的整理與分析為保證資料的準確性，資料的分析與收集同步進行，整個過程不斷循環往復。對訪談錄音進行逐字逐句轉錄，將所得信息進行分類整理，并進行有意識地回憶當時的訪談場景，對受訪者的所有語言和非語言信息的轉錄資料采用Colaizzi關于現象學資料的七步法進行分析：①仔細閱讀所有訪談記錄;②析取有重要意義的陳述;③對反復出現的、有意義的觀點進行編碼;④將編碼后的觀點匯集;⑤寫出詳細、無遺漏的描述;⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念;⑦返回被訪者處核實求證。其結構化的分析框架有利于對大量、復雜的訪談轉錄資料進行正確、有序的分析。仔細閱讀經轉錄的資料并從中析取有研究意義的陳述，將各種陳述進行編碼，先采用開放式編碼，就是不區分屬性、維度還是類屬，資料全部平鋪開來;然后用軸心編碼，即形成一個軸，分析各個類屬及下位類屬之間的關系;再用選擇編碼，即選擇最重要的、最能夠反映資料分析結果的軸作為主軸，把其他軸放進來，最后得到162個編碼匯集成16個主題集群，這些編碼所得信息被整合成反映絕大部分受訪者對接受增強型體外反搏心臟康復治療真實體驗的5個主題，對結果進行詳細全面的描述之后，研究者返回被訪者處核實求證。接受訪談的12名冠心病患者全部閱讀或是由研究者為其朗讀了文字描述，被訪者表示研究結果的呈現是準確的。為尊重被研究者的隱私，其姓名用編碼A-L代替。

1.4質量控制本研究采用目的抽樣，有目的地選取具有代表性的研究對象，本研究選取的該三級甲等綜合醫院心內科專門開設了中西醫結合心臟康復中心，是該地區首家開設心臟康復項目的大型綜合醫院，人員配備合理，資質齊全，病例來源穩定，此種抽樣方式使具有不同人口學特征的樣本最大程度上均勻分布;本研究所選取的增強型體外反搏治療機出自同一廠家且為同一型號;訪談前，在具備質性研究經驗的高級職稱的學者和心臟康復醫生、心血管專科護士等指導者的指導下制定訪談提綱。為防止出現霍索恩效應，訪談時選擇環境安靜安全、氛圍和諧輕松的場所，訪談中鼓勵被訪談者充分表達，研究者秉持公正客觀的研究態度，避免造成主觀干擾;訪談后，研究者仔細閱讀、轉錄訪談內容，轉錄后反饋給受訪者，確認呈現的內容是否與其描述相符。研究者為在讀護理專業型碩士研究生，研究前期已完成心臟康復理論知識和技能的培訓，并順利通過心臟康復中心副主任醫師的考核，在整個研究過程中，接受上述指導者的建議與指導，確保資料的可信度。

2結果

2.1主題1 緊張與期待心理

2.1.1內心緊張無措 冠心病患者平時關注更多的是藥物，對EECP治療存在不確定感，不確定感會使個體對一些問題產生糾結和不良情緒。所有的受訪者均表示，第一次來心臟康復中心做增強型體外反搏時，內心很緊張而且心里很沒底。B：“走進康復中心就看到兩張床，床上放著幾個奇怪的墊子，旁邊還有電腦，我就尋思這是不是做反搏的。”K：“醫院的護理員送我到這里（心臟康復中心），這里（環境、布局）跟病房完全不一樣，我之前沒做過反搏，也不知道它（EECP）長啥樣，心里慌慌的。” 10例患者表示第一次聽到空壓機的聲音會害怕，有恐懼感，8例患者表示第二次做反搏時習慣或接受了空壓機的聲音。E：“護士給我連好了監測線（心電導聯），就開始了，那機器（體外反搏機）發出轟隆隆的聲音，當時很害怕，以為哪里出問題了。” A：“你還別說，第一次做反搏機器發出的聲音挺緊張，轟隆隆的，而且感覺腿上的（氣囊）在擠壓小腿，不過之后做（反搏），就習慣這聲音了，聽不見這（機器）聲音，反而覺得不對勁。”

2.1.2 期待反搏治療 研究表明增強型體外反搏（EECP）可使紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ-Ⅲ級的患者受益。多數患者表示，做完反搏后，明顯感覺全身放松，并期待下一次反搏。C：“我就躺在這（體外反搏機），護士讓我閉上眼休息會兒，我竟然睡著了（有些不可思議的表情）。”K：“做完（反搏）護士扶我下床，平時走路腿腳發沉，那天覺得身體輕巧了不少（雙手拍了拍膝蓋），其實我還想做半小時（反搏）（微笑臉）。”

2.2主題二 自我感覺明顯

2.2.1下肢放松、肢體變輕? 有研究表明，增強型體外反搏有助于增加冠狀動脈的血流灌注，改善心肌細胞的供血供氧，有利于血液向肢體遠端組織供應，對冠心病患者有輔助治療作用。這也在9例患者中得到驗證。D：“給我身上包著的這些（氣囊），就好像在擠壓我的小腿、大腿（做擠壓手勢），感覺很有彈性、很舒服。下床走路這腿都輕便好多。”G：“像我們干行政的，有時一坐就是一整天，小腿肚發脹（指著小腿），做了這個（反搏），小腿酸脹感明顯減輕，腿也不那么發沉了。”

2.2.2 尿意明顯、尿量增加 增強型體外反搏（EECP）可以明顯增加心臟、腎臟血流灌注，回心血量增加，患者尿意明顯、尿量增加，這也與Yang等的研究結果一致。E：“前兩次做完（反搏）就想上廁所，也沒喝多少水，后面再做我都會先上個廁所，排空膀胱（訕訕的笑）。”H：“那天做（反搏）的時候我問護士還有多久，護士說好好做10分鐘，別著急，我就告訴護士我想上廁所，憋尿憋得難受。”L：“做完（反搏）我就想上廁所，做之前我也沒喝水啊，就想尿。”

3 討論

3.1 需加強醫務人員及患者對增強型體外反搏（EECP）的認識。有研究顯示，心臟康復/二級預防可以使心血管疾病患者的病死率下降28%，心源性病死率下降26%，猝死率下降37%。EECP作為心臟康復治療的一種，雖然在20 世紀 70 年代起在國內被應用于缺血性心臟病的治療，但由于關注度不足和醫療體系等原因未能廣泛應用，而且接受專業心臟康復治療培訓的醫護人員數量較少，所傳達的心臟康復信息也較少，導致患者對其了解更少。隨著醫學的發展，國民經濟水平的不斷提高，人們對心臟康復越來越重視，EECP作為心臟康復的一種治療方式會廣泛應用，所以急需加強醫護人員和患者對增強型體外反搏的感知和認識。

3.2 提高患者的依從性，盡管心臟康復益處已被證實，但其依從性非常低。Humphrey等研究表明美國19個地區的2096例轉診至心臟康復的急性心肌梗死患者，治療后1個月時心臟康復參與率不足30% ;英國國家心臟康復審計局統計了參與心臟康復的288123例心血管患者，最終完成8周及以上心臟康復的患者僅13%;Eslamian 等研究指出接受35 次 EECP 治療后心肌缺血嚴重程度有顯著改善，也就是說體外反搏治療達到一定次數才能顯效。

4小結

綜上所述，本研究通過對冠心病患者接受增強型體外反搏心臟康復治療真實體驗的深入探討，揭示了冠心病患者在康復過程中的內心感受與體驗，在當前我國醫療體制和醫療資源現狀下，心臟康復醫護人員應多深入了解患者的自身情況，提供個體化、針對性的護理支持，提高康復治療依從性，同時這也為心臟康復醫務人員提供了一定的循證依據，并對后續開展的心臟康復治療給予具體的指導意義。本研究尚存在不足之處：僅選取一個醫院心臟康復中心的患者進行訪談，樣本量較小，在一定程度上限制了質性研究結果的推廣，后期研究應適當擴大研究范圍，以期結果更全面、更具推廣性。

參考文獻

[1]胡盛壽，高潤霖，劉力生，朱曼璐，王文，王擁軍，吳兆蘇，李惠君，顧東風，楊躍進，鄭哲，陳偉偉. 《中國心血管病報告2018》概要[J]. 中國循環雜志，2019，03：209-220.

[2]KWAN G F，MAYOSI B M， MOCUMBI A O，et al.Endemic cardiovascular diseases of the poorest billion[J]. Circulation，2016，133（24）：2561-2575.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.116.008731.

[3]Sardari A，Hosseini SK，Bozorgi A，etal. Effects of Enhanced External Counterpulsation on Heart Rate Recovery in Patients with Coronary Artery Disease. J Tehran Heart Cent. 2018 ，13（1）：13-17.