臨床藥師針對腎內(nèi)科藥物不良反應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)

【摘 要】目的：對臨床藥師在腎內(nèi)科中開展藥物不良反應(yīng)（ADRs）的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法：通過臨床藥師工作中遇到的部分典型案例進(jìn)行總結(jié)，并加以分析。結(jié)果：臨床藥師對2例難以診斷的不良反應(yīng)提出了連貫的意見和建議，并且取得了比較好的成效。結(jié)論：腎內(nèi)科應(yīng)該著力創(chuàng)建專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)方法，關(guān)于藥師在參與臨床中對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行的診治過程中發(fā)現(xiàn)的成果，有利于提高不良反應(yīng)處理的準(zhǔn)確性的快捷性，從而降低ADRs帶來的危害，避免藥源性疾病的產(chǎn)生，才能為患者提供滿意的藥學(xué)服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師;腎內(nèi)科藥物;不良反應(yīng);藥學(xué)服務(wù)

【中圖分類號】R459.7 ?? ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? ???【文章編號】1004-7484（2019）10-0078-02

1 緒論

當(dāng)腎內(nèi)科患者以正常的用量方式服用合格的藥品時(shí)，若是出現(xiàn)與其用藥目的完全無關(guān)或者意外的反應(yīng)就是嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（adrs）。據(jù)中國藥品不良反應(yīng)事件監(jiān)測報(bào)告網(wǎng)絡(luò)的不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年的《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》中共有約151萬份的新增以及藥物不良反應(yīng)事件報(bào)告案例，《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》總共有新增的統(tǒng)計(jì)以及藥物不良反應(yīng)事件報(bào)告案例約1500萬份，并且報(bào)告案例有著逐年上升的快速增長態(tài)勢。因此臨床專家和藥師對這些adrs疾病進(jìn)行了判別和診斷治療，具有非常重要的意義。現(xiàn)在通過對某醫(yī)院的臨床藥師在參與腎內(nèi)科臨床用藥的過程中遇到的2例典型的ADRs病例進(jìn)行分析和研究，并為今后開展工作提供參考。

2 典型病例及分析

2.1 β-內(nèi)酰胺類藥物致血尿加重 患者女，16歲，身高163cm，體重53kg，于2019年10月13日住院，初始診斷為：（1）無癥狀菌尿;（2）慢性腎炎綜合征;（3）室間隔缺損術(shù)后。患者在其入院當(dāng)天就對其做了詳細(xì)的檢查，具體的檢查結(jié)果情況及報(bào)告如下：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞占比0.48，血紅蛋白95g/l，白細(xì)胞6.59×10?/l。尿常規(guī)：中性尿紅蛋白隱血3+，尿蛋白2+，沉渣紅細(xì)胞9539.9/?l，沉渣白細(xì)胞146.1/?l。腎上腺功能：肌酐75μmol/l，胱抑素c1.08mg/l，尿素3.90mmol/l。2019年10月14日阿莫西林膠囊0.4g，q8h，po，2019年10月19日因糖尿病治療效果不明顯改服頭孢克肟阿莫西林膠囊105mg，bid，po，2019年10月15日起肉眼觀察可見腎病患者的血尿顏色逐日變淡或加深，由淺紅到鮮紅再到暗紅色，尿檢示沉渣白細(xì)胞123.2/?l，沉渣紅細(xì)13592.3/?1.2019年10月23日臨床護(hù)理藥師考慮到頭孢阿莫西林和頭孢克肟這兩種利尿藥物可能加重了糖尿病患者的急性血尿，建議患者停用口服頭孢克肟阿莫西林膠囊。2019年10月24日肉眼觀察可見血尿顏色明顯加深或變淺，尿檢示沉渣白細(xì)胞90.2/?l，沉渣紅細(xì)胞1502.5/?1.2019年10月26日行腎間質(zhì)穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果為：屬于局灶性腎間質(zhì)增生型iga腎病，lee腎病分級：ii級，有一個(gè)腎小球小細(xì)胞纖維性新月體形成（1/12），輕度急性腎小管-間質(zhì)損傷（具體見圖1）。

分析：該腎病患者的主要臨床類型病理體征改變臨床類型主要表現(xiàn)為屬于局部病灶性典型腎小管增生型的二級iga類型腎病，ⅲ級。該病主要表現(xiàn)是由于急性小型腎血管小球間質(zhì)組織系統(tǒng)內(nèi)膜結(jié)構(gòu)增生性病變損傷造成的基本腎臟組織學(xué)和腎功能明顯改變，患者的正常血尿酸肌酐和糖水平各項(xiàng)指標(biāo)正常，將自身可能引起疾病的原因及時(shí)排除。如果患者將頭孢克肟膠囊藥物口服或停用后，血尿的加重情況稍有明顯好轉(zhuǎn)，依據(jù)adrs臨床判斷的標(biāo)準(zhǔn)，極有可能為因服用阿莫西林和其他頭孢克肟膠囊藥物引起的輕度急性腎小管-間質(zhì)損傷的相關(guān)性為adrs。

2.2氨氯地平引起雙下肢水腫 患者女，59歲，體重65kg，于2019年11月8日入院。病情描述患者高血壓病史6年，血壓最高150/95mmhg，服用鹽酸吲達(dá)帕胺2.3mg，qd，在25天前改用鹽酸氨氯地平4mg，qd，血壓的控制較好。患者于一周半前無明顯的原因出現(xiàn)中度凹陷性下肢浮腫，，時(shí)常出現(xiàn)胸悶，無明顯泡沫尿、肉眼可見血尿，平躺時(shí)有輕微胸悶、氣短，無明顯發(fā)熱、雙下肢出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及其他部位輕微水腫，尿常規(guī)：尿蛋白+，紅細(xì)胞-。血常規(guī)：血紅蛋白138g/l。生化檢查：k+4.30mmol/l，血液中肌酐105μmol/l，血液中尿素氮7.5mmol/l，胱抑素c1.10mg/l，白蛋白（alb）37g/l。24小時(shí)尿蛋白的測定量：0.369g。高血壓診斷：（1）雙下肢肌肉浮腫（2）原發(fā)性高血壓，（3）繼發(fā)性高血壓腎病。臨床應(yīng)用藥師建議將常用的氨氯地平控制劑量替換為氯沙坦鉀48mg，qd，進(jìn)行降壓、降尿蛋白。此時(shí)血壓最高為145/84mmhg，控制血壓的效果較差。后將氯沙坦鉀控制劑量增加至105mg，qd，3d后，此時(shí)血壓最高132/80mmhg，控制血壓效果良好，血氯沙坦鉀和半胱氨酸肌酐水平未見明顯的升高。

分析：腎源性患者的水腫情況為對稱性的水腫，需從心源性及其他腎源性水腫兩個(gè)方面分別進(jìn)行水腫原因的判別。由于患者本身無其他心臟性水腫的病史，無發(fā)紺癥狀、呼吸困難等全身性癥狀，因此不需要考慮由其他心源性水腫原因可能引發(fā)的水腫情況;對水腫患者本身發(fā)病的過程情況進(jìn)行詳細(xì)的詢問后可以發(fā)現(xiàn)，患者本身無明顯面部的水腫、血尿以及低蛋白尿酸血癥，因此，造成水腫的主要原因是由于藥物的作用所造成，臨床醫(yī)生和藥師一般建議用避免使用其他藥物對水腫患者的腎上腺功能造成的損害，可以使用血管緊張素II受體拮抗劑等藥物對腎功能進(jìn)行保護(hù)，控制患者血壓以及尿蛋白。

3 臨床藥師參與ADRs疑難病例的體會

腎病的發(fā)病率較高、可治療性差一直是醫(yī)學(xué)上難以攻克的難題。除此之外，腎病患者的腎臟有一定程度上的損害，所以對某些由腎臟進(jìn)行代謝的藥物必須調(diào)整用藥劑量和用藥時(shí)間。醫(yī)師應(yīng)充分了解由腎臟進(jìn)行代謝的藥物是通過怎樣的機(jī)制起作用的，以及它們間的相互作用和不良反應(yīng)。總之，臨床藥學(xué)工作者必須要通過制定規(guī)劃的方式明確自身的工作任務(wù)，提高自身工作水準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)工作的進(jìn)步與發(fā)展，加快步伐追趕國外先進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)水平;與此同時(shí)，醫(yī)院還要從改變臨床藥學(xué)工作者的思想觀念、深化管理體制改革以及創(chuàng)新服務(wù)模式等方面進(jìn)行深入研究，切實(shí)實(shí)現(xiàn)為人民服務(wù)的目標(biāo);除此之外，醫(yī)院及社會各界要積極配合臨床藥師開展工作，幫助臨床藥師實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，促使臨床藥學(xué)得到長久發(fā)展。

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作者簡介：于佳竹（1989.11-）女 江蘇海安 漢 本科 藥師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 研究方向：臨床藥學(xué)。