潛伏期與活躍期分娩鎮痛的臨床對比觀察分析

符毓海 王潔宇

（成都西區安琪兒婦產醫院麻醉科 四川 成都 635000）

分娩鎮痛是目前產科臨床麻醉的一項常規技術，也是改變產婦分娩舒適性的一項基礎措施。但是在分娩鎮痛的時機選擇上在國際和國內都有較大的差異；不同的專家也有不同的觀點。隨著人民生活水平和醫療知識的普及提高，對舒適化的醫療要求也越來越高。但是我國因為諸多的原因，目前分娩鎮痛的實施率仍處于較低的水平。據國內部分專家調查，我國的分娩鎮痛率不足10%。我院處于西南地區，據國內調查只有7.56%，是尤其需要被關注的地區[1]。最近幾年，為了進一步的推行分娩鎮痛，我國衛生部門給予了高度的重視和支持。但是我國目前采用的數據均來源于國際發達國家的數據；在這些數據中，可能存在一些人種、地域、個體化差異等問題。為此我科室根據實際具體情況，對2015年1-8月進行的活躍期分娩鎮痛和2017年1-8月進行的潛伏期鎮痛的數據對比觀察分析。尋找合適的時機進行分娩鎮痛以及我國自主的統計數據積累是本次觀察對比的主要目的。同時對其他的一些相關的數據進行了對比分析。希望給同行參考。

1.資料

選取2015年1月－8月和2017年1－8月來院的有自主意愿進行分娩鎮痛的患者各500名。排出中轉手術孕婦和未進行麻醉的孕婦。患者的平均年齡26歲（21～35歲）；對于中途出現產科急癥的患者予以排除。分娩鎮痛時機的選擇分類：2015年（1－8月）患者統一的按照宮口擴張到3厘米開始進行麻醉250名（活躍期組）；2017年（1－8月）的患者從宮口剛開始擴張或者產婦的疼痛分值大于或等于3分250名（潛伏期組）。

2.方法

所有的孕婦麻醉均選擇L2,3間隙進行穿刺，穿刺成功后給予1%的利多卡因5ml進行試探；判斷椎管內麻醉導管均在硬膜外腔后；判斷在硬膜外后推注剩余的1%利多卡因5ml。隨后連接脈沖式麻醉泵。麻醉藥品均選用1%羅哌卡因200mg+舒芬太尼100mcg+生理鹽水178ml共計200ml；均采用間斷式脈沖式電子泵10ml/小時，單次追加5ml，鎖定間隔時間60分鐘。對所有的孕婦均采用VAS評分，將產婦的VAS評分控制在2分之內；對于大于3分的患者給予1%利多卡因或者適當提高局部麻醉藥品的濃度進行補救處置（處置前必須讓助產士判斷胎兒的胎方位）。在整個分娩過程中，給予孕婦全程生命體征監護和胎兒電子心率監護。分娩后分別對于產婦給予初產婦和經產婦在產程的時間，器械助產的次數，縮宮素的應用方面進行數據對比分析。

3.結果

結果見表1～表7。

表1 2015年活躍期組產程時間統計表（n=250，小時）

表2 活躍組不同產婦的占比和產程時間統計表

表3 活躍期麻醉后生產情況統計表

表4 潛伏期鎮痛組第一、二產程時間統計表（n=250，小時）

表5 潛伏期組不同產婦的占比和產程時間統計表（n=250,小時）

表6 潛伏期組麻醉后產科相關的處理統計表

表7 產婦對疼痛控制的滿意度調查（%）

將兩組的數據按照對應的關系進行χ2檢驗。結果顯示縮宮素的應用和麻醉的滿意度存在顯著差異（P＞0.05）,其余指標均無顯著差異（P＞0.05）。

利用兩種時機進行的分娩鎮痛，在產婦的分類來說：初產婦的比例（14.4%VS30%）有一定的差異；但是其第一產程的時間均值（9.613hvs9.689h）；在第一產程中的平均待產時間沒有太大的差異；第二產程的時間均值（1.071hVS1.171h），第二產程的時間潛伏期鎮痛組多了6分鐘，臨床意義不大；對于整體的來說，麻醉對第二產程的影響幾乎可以忽略。在產科的處理中還是明顯的能看出：活躍期鎮痛組的會陰側切率明顯高于潛伏期組（23.2%VS11.6%）；器械助產中活躍期小于潛伏期組（1.6%VS4.8%）；縮宮的應用中潛伏期鎮痛組大于活躍期組（11.2%vs15.60%）。通過對兩種分娩鎮痛時機的選擇進行對比分析以及通過對數據集中趨勢的分析，在潛伏期鎮痛組的第一產程的時間大于活躍期組的時間。第二產程的時間沒有太區別（1.071hvs1.171h），其平均延長時間在6分鐘.幾乎沒有太大的臨床統計學差異。從產婦對麻醉的滿意度來看，潛伏期鎮痛組略高于活躍期組，但差異不顯著（P＞00.05）。瘢痕子宮基數較少，沒有臨床意義（2例vs3例）。

4.討論

國內調查顯示：在非醫學指征剖宮產中，產婦不能忍受分娩痛是第一位的原因[2]。分娩鎮痛是目前國際國內的最常規做法。還可以提高母嬰的安全性[3]。傳統的觀點認為早期的硬膜外介入鎮痛會引起產程的減慢或者停滯。目前我國的大部分醫院依然采用活躍期鎮痛的模式。我院的在選擇分娩鎮痛人數單胎初產婦的比例較高，在選擇麻醉的時候以硬膜外的方式較多；就其主要的原因是大多數與我院的客戶多數具有較高的學歷（部分具有留學經歷），對于推廣分娩鎮痛，開展了相關的課堂以及門診咨詢，所有的孕婦均經過門診的基本評估有關。最近幾年，分娩鎮痛的方式眾多，在眾多的方法中，椎管內麻醉的方法任為首選；也可說是一個的最佳選擇方式。但是針對麻醉介入的時機在國際國內都有較大的爭議。國內外研究認為在宮口3cm之前進行椎管內阻滯并不影響產程和分娩方式，但是還需要進一步的論證A。Malvasi等認為分娩早期實施行硬膜外阻滯鎮痛以及實用小計量的局部麻醉藥并不會增加胎兒頭盆不稱的發生率，也不增加難產的發生率[4]。我院作為西南地區開展分娩鎮痛較早，數量較大的專科婦產醫院。我們一直從事此類的對比觀察研究。在目前國際中對潛伏期鎮痛的推廣沒有活躍期的推廣流行，究其主要的原因是：對潛伏期鎮痛沒有大規模的臨床研究，我們中國在此方面的研究更少；同時產科醫生和助產士對麻醉的影響缺乏相對應的培訓。為了在比較兩種分娩鎮痛時機選擇提供一個基礎的數據，我院分別在2015年和2017年選擇了各250名自愿地進行分娩鎮痛的孕婦進行了觀察分析總結。分析發現在分娩鎮痛的時機選擇上對產科的處理和結局沒有太大的臨床差異。但是在臨床的實際實踐中，還是存在一些相關的管理問題，譬如：對產婦的提前進入產房，產房的工作量較大，人力資源的問題；產科醫生的支持問題；客戶的滿意度問題；麻醉科醫生的工作量增加問題等等。從上面的數據可以看出：2017年的經產婦多于初產婦，但是在第一產程的時間變化不大，而在第二產程的分析上沒有太多的差距（6分鐘）。最近幾年對產程圖的認識進一步深入，對于待產觀察時間也適當的給予了放寬；在產科的處理方面，活躍期鎮痛的會陰側切率明顯高于潛伏期組。Meta分析報道可能會延長 第二產程約13.66分鐘，但對胎兒和新生兒沒有負面影響；在產程任何階段使用硬膜外鎮痛并不會增加剖宮產率，但是硬膜外鎮痛會增加陰道分娩助產率[5,6]。我們的第二產程的時間較短，可能與助產士(如助產師)提供的持續一對一的情感支持有關，因為此項措施可以改善分娩孕婦的結局有關聯[7]；但是觀察的側切率增加可能和產婦前期對能量的消耗過多有關；而潛伏期鎮組存在對縮宮素的需求明顯的增加。但是從整體的來看，客戶的滿意程度利用潛伏期組鎮痛比活躍期高，這可能與產婦對疼痛的治療需求有關。雖然剖宮產術后經陰道分娩對于孕婦和新生兒有一定的風險，但是剖宮產術后進行陰道分娩也是可以進行的，因為我們的臨床數據較少，故在此不做進一步的分析；旨在提醒大家一定要改變:“一剖定終身剖”的臨床理念[8]；美國國立衛生研究院專家小組認識到，對于許多剖腹產的婦女來說，剖宮產后進行分娩(TOLAC）是一個合理的選擇[9]。對于麻醉泵的選擇和藥物劑量到目前沒有太大的統計學意義（我們觀察組都是固定的配方和速度），不在此對比分析。在我國目前分娩鎮痛使用率較少的以及客戶接受度較少的情況下，麻醉的宣教以及大數據的統計對我們臨床的支持就顯得尤為重要。雖然我們的觀察數據可能存在一定的局限性，但是希望我們的統計數據能為準備分娩鎮痛的醫院和舒適化麻醉提供一份數據參考。