晚期AIDS/TB雙重感染患者不同抗結核療程的臨床效果探討

黃愛春 盧祥嬋 周曼 何華偉 謝志滿 周子鈞

(南寧市第四人民醫(yī)院<廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）>結核科 廣西 南寧 530023）

結核病是艾滋病最常見的機會性感染之一，艾滋病與結核病相互影響，使得抗結核與抗病毒治療緊密相關，在治療過程中，抗病毒藥物與抗結核藥物的相互作用，抗病毒治療后引起的機體免疫重建，抗結核及抗病毒雙重治療引發(fā)的藥物不良反應等，都是治療艾滋病合并結核病不可忽略的關鍵點，特別是晚期艾滋病，免疫力低下，是治療艾滋病合并結核病的復雜點[1]。為優(yōu)化晚期艾滋病合并結核病抗結核治療療程，本文對我院收治的90例CD4+小于200個/μl的艾滋病合并肺結核感染患者采用不同的抗結核治療療程的臨床效果進行對比分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月－2016年5月我院收治的晚期艾滋病合并繼發(fā)性肺結核患者90例作為研究對象。納入標準：AIDS的診斷符合2005年衛(wèi)生部國家醫(yī)藥局頒布的《艾滋病診療指南》的診斷標準[2]，抗-HIV-1陽性，經(jīng)蛋白印跡試驗確證；肺結核診斷符合中華醫(yī)學會結核病學分會《肺結核診斷和治療指南》的診斷標準[3]；初始CD4+均小于200個/μl；入組前均未接受抗結核和HAART治療；能按要求定期隨訪，并按時服用藥物。排除標準：合并嚴重肝腎功能疾病及合并除艾滋病之外的其他免疫性疾病；合并糖尿病；合并肺外結核；因各種原因不能完成抗結核治療或者更改抗結核治療方案的患者。90例患者中，男性72例，女性18例，年齡19～77（48.1±14.3）歲，CD4+T淋巴細胞為1～ 198（62.7±60.5）個 /μl。

1.2 治療方法

所有患者均維持基本生命征平穩(wěn)，針對合并的各種機會性感染進行對癥治療。抗結核治療：第一組按2HRZE/4HR方案治療，第二組按2HRZE/7HR方案治療，第三組按2HRZE/10HRE方案治療（注：H：異煙肼，R：利福平，Z：比嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。三組病人均在機會性感染得到控制，抗結核治療2-4周同時給予HAART治療。治療前后均定期行血常規(guī)、肝腎功能、痰涂片及痰培養(yǎng)、胸部DR、CD4+水平及HIV病毒載量水平等，并定期隨訪及動態(tài)觀察記錄。

1.3 觀察指標

患者治療前均行血常規(guī)、肝腎功能、痰結核菌涂片及痰培養(yǎng)、胸部DR、CD4+水平等檢查，定期復查痰涂片及痰培養(yǎng)、胸部DR，每隔三個月復查CD4+T細胞水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 三組抗結核效果比較

三組患者抗結核治療2個月末痰菌陰性例數(shù)分別為25例（83.3%）、26例（86.7%）、29例（96.7%），三組痰菌陰性率比較無統(tǒng)計學差異（P=0.232）；三組患者抗結核治療5個月末和6個月末痰菌陰性率均達到100%。三組患者抗結核2個月末、6個月末胸片吸收例數(shù)見表1，三組胸片吸收率比較，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表1 三組患者不同時間段胸片吸收率比較[n(%)]

2.2 三組結核復發(fā)率比較

完成結核療程后6個月，第一組單純胸片病灶增多1例（排除結核以外感染），復發(fā)率為3.3%，第二組及第三組無此現(xiàn)象，三組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.330)。

完成結核療程后1年，第一組痰陰轉痰陽及胸片病灶增多1例，單純胸片病灶增多1例，復發(fā)率為6.7%；第二組痰陰轉痰陽及胸片病灶增多1例，復發(fā)率為3.3%；第三組痰陰轉痰陽0例，胸片病灶增多1例（排除結核以外感染），復發(fā)率為3.3%，三組復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.781)。

2.3 三組治療后的藥物不良反應發(fā)生情況比較

治療中觀察的不良反應主要包括肝炎、皮疹、惡心嘔吐、頭痛、四肢麻木等，出現(xiàn)任意一種癥狀，則記錄為治療后出現(xiàn)不良反應l例，若同一患者同時出現(xiàn)多種癥狀，算作l例。第一組、第二組和第三組分別有5例、7例和7例出現(xiàn)藥物不良反應，三組的藥物不良反應發(fā)生率分別為26.7%、23.3%、23.3%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 三組HAART后CD4+T細胞比較

三組患者HAART后3個月、6個月、9個月及12個月的CD4+T細胞情況見表2，采用重復測量方差分析對三組患者的CD4+T細胞進行比較，結果顯示：F組內=444.087，P=0.000，說明不同時間點的CD4+T細胞存在統(tǒng)計學差異，即經(jīng)HAART后三組患者的CD4+T細胞均有上升趨勢；F組間=1.621，P=0.204，說明三組患者的CD4+T細胞在不同時間點的差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 三組HAART后不同時間段的CD4+T細胞比較（個/μl）

3.討論

艾滋病合并肺結核是艾滋病臨床診治常見的疾病，艾滋病、肺結核是兩種不同的病種，但兩者卻又有著千絲萬縷的聯(lián)系，HIV病毒侵入人體后，能逐步使CD4+T細胞溶解死亡，使CD4+T細胞減少，CD4+T細胞大量被破壞后CD8+T細胞相對增加，失去平衡，產生免疫缺陷[4,5]。而CD4+T細胞在結核病的免疫中發(fā)揮著主要作用，CD4+T細胞總量的減少，使機體對結核菌的殺傷力顯著下降，結核菌得以大量繁殖而導致發(fā)病[6,7]。另外，研究發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌(MTB)及其部分代謝產物可促進HIV病毒復制，從而加劇HIV感染的病程[8-10]。可以說HIV感染為結核病的感染鑄就感染的溫床，所以艾滋病合并肺結核的診治就要兩者兼顧，找尋治療的平衡點，這也是近年來各學者不斷研究的原因。艾滋病合并肺結核的治療過程中，抗病毒與抗結核的雙重治療，增加了藥物不良反應及出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征的幾率，增加了治療的難度。本研究主要觀察艾滋病合并肺結核的抗結核不同的療程，從中選出較適宜的療程，能在有效治療肺結核的情況下，減少兩種藥物的相互作用的時間，從而減少艾滋病合并肺結核治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應及免疫重建炎癥綜合征等不良反應，增加艾滋病合并肺結核治療的質量。本研究中，三組患者在完成結核療程后1年的結核復發(fā)率分別為6.7%、3.3%、3.3%，差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究例數(shù)較少，且觀察時間較短有關；三組患者的藥物不良反應發(fā)生率分別為26.7%、23.3%、23.3%，無顯著差異；三組患者經(jīng)治療后，CD4+T細胞水平均較前上升，免疫重建良好，且三組的CD4+T細胞在不同時間點的差異無統(tǒng)計學意義，說明三組患者的抗病毒治療效果無明顯區(qū)別。綜上，三組患者的結核復發(fā)率無統(tǒng)計學差異，且綜合抗結核療效、藥物不良反應、抗病毒療效，對于晚期艾滋病合并肺結核的患者，抗結核的療程不需要延長，可以像普通肺結核患者的一樣選擇第一組方案治療。