冠脈前降支嚴重狹窄血管內超聲評估后未植入支架1例報告

徐宗雨 陳奕緯

（上海市第九人民醫院黃浦分院心內科 上海 200011）

冠狀動脈造影(CAG)是目前冠狀動脈病變和冠狀動脈介入治療的金標準，但是隨著醫療技術水平的不斷提高，單純應用冠狀動脈造影在指導冠脈內介入治療的缺陷逐漸顯露；現報道一例冠狀動脈造影提示前降支嚴重病變，但經血管內超聲(IVUS)檢查后未予植入藥物支架的病例，具體報道如下。

1.病例資料

患者，女性，56歲，因“反復胸悶一月，胸悶位于心前區，壓迫樣，持續時間短，與活動無關，服用“保心丸”有效。”入院，既往有高血壓病病史多年，血壓控制平穩，平日血壓控制在120/80mmHg左右，否認糖尿病、腦卒中、高脂血癥病史。外院查冠脈CTA提示：前降支中段嚴重病變，狹窄約80%。入院查體：神志清楚，氣平，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，心尖博動位于鎖骨中線第五肋間，心率85次/分，律齊，各瓣膜未及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。入院查心肌酶譜正常范圍，血粘度正常，肝功能正常范圍，空腹血糖5.6mmol/l，低密度脂蛋白1.96mmol/l，高密度脂蛋白1.3 mmol/l，甘油三酯1.6 mmol/l，總膽固醇4.06mmol/l，腎功能：血肌酐50 mmol/l，尿素3.2 mmol/l，尿酸235 mmol/l，血鉀4.5 mmol/l，心臟超聲：左室舒張功能減弱，各心腔正常大小，EF：75%。心電圖：竇律，大致正常心電圖。胸片：兩肺未見明顯異常。血管超聲：雙側頸動脈內膜毛糙，未見明顯斑塊形成；雙下肢動脈內膜毛糙，未見明顯斑塊形成。腹部超聲：肝膽胰脾腎未見明顯異常。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能1級（NHYA）；高血壓病2級（極高危）。入院后經右橈動脈入徑以5F-Tig多功能造影導管行冠脈造影(CAG)檢查，造影前左右冠脈均經導管給予硝酸甘油200mg，造影結果顯示：前降支中段局限性狹窄75%-80%（見圖1），余冠狀動脈正常。為更好的了解冠脈內病變長度、斑塊性質及斑塊負荷等情況，進一步完成血管內超聲(IVUS)檢查，更換指引導管，將Runthrough導絲送至前降支遠端，經指引導管給予硝酸甘油200mg 至冠狀動脈內，后將血管內超聲探頭沿導絲送至病變部位的遠端，由遠端至近端自動回撤連續勻速檢查，并在病變處再次手動回撤驗證。血管內超聲(IVUS)檢查提示：見圖2為病變遠端，血管內徑約3.0mm，管腔面積6.22mm^2；圖3為前降支中段血管病變最重處，血管顯負性重構，6點至12點方向見偏心性纖維斑塊，斑塊負荷約48%，最小官腔面積3.23mm^2；圖4為病變近端，1點至8點方向見“半月現象”，在心動周期內可見管腔變化，為心肌橋[1]。

雖血管內超聲(IVUS)提示前降支中段最小管徑小于4.0mm^2，但因病變血管存在負性重構，測量斑塊負荷僅48%，病變近端伴有心肌橋；有研究表明心肌橋內植入支架后支架內再狹窄率及主要不良事件發生率明顯升高[2]，另有心肌橋內植入支架后冠脈破裂報道。結合患者無典型胸痛發作情況，從未受規范化藥物治療，血管內超聲(IVUS)提示斑塊為纖維穩定斑塊，斑塊負荷48%，綜合考慮后放棄支架植入，加強降脂等藥物治療，門診隨訪，半年至一年內復查冠脈造影(CAG)及血管內超聲（IVUS）情況。

2.討論

冠脈造影(CAG)獲得的是二維管腔影像，并不能直接反映血管內管腔；雖可有多角度觀察病變部位增加準確性，但因斑塊形態及投影角度仍會對造影產生影響；另外冠脈造影(CAG)檢查結果還受術者的造影技術及狹窄程度判斷的臨床經驗影響。當冠狀動脈狹窄合并心肌橋時，冠脈造影(CAG)較易漏診心肌橋。冠脈造影(CAG)對于冠狀動脈有無負性重構方面無法給出相應提示，冠脈造影(CAG)報告結果在負性重構血管中比血管內真實狹窄顯示更嚴重，可導致植入過大尺寸的支架，使得冠脈破裂、支架邊緣夾層等不良事件增加。血管內超聲(IVUS)被稱為冠脈內檢查的第三只眼，隨著幾十年技術的發展，其分辨率不斷提升、通過性增強，在冠脈介入治療中運用更加成熟。血管內超聲不僅能準確測量血管內斑塊負荷比例、病變血管兩端正常血管正常內徑，還能判斷斑塊性質[3]，測量血管病變長度，能為術者提供最直觀的信息。冠脈介入治療在血管內超聲(IVUS)指導下選擇支架尺寸方面更精確，支架尺寸更大，膨脹更充分，后擴張球囊應用更多，能獲得更大的官腔面積[4]；在支架植入術后可判斷支架植入后是否有支架膨脹不良、支架貼壁不良、病變覆蓋不全、支架邊緣夾層等情況，減少支架內再狹窄、血栓形成的重大不良事件發生，利于患者愈后。血管內超聲(IVUS)在當今冠脈介入治療中扮演著越來越重要的角色，尤其在指導復雜病變（左主干、分叉部位、CTO或者長病變）的冠脈介入治療中患者的病死率有明顯的下降；在多個研究薈萃分析表明，血管內超聲（IVUS）指導左主干病變介入明顯降低了全因死亡、心源性死亡和支架內血栓形成風險[5]。血管內超聲能明確斑塊性質為術者提供更佳治療方案，例如環形嚴重鈣化斑塊可直接選擇冠脈內旋磨，富含脂質斑塊則需預防無復流現像，故建議在條件允許的情況下，在所有介入治療中都應盡量使用血管內超聲(IVUS)檢查配合，可指導糾正措施和優化支架植入結果，利于患者。目前在我國因經濟及其他因素，血管內超聲普及率偏低，大多只在三級醫院擁有，隨著我國經濟發展，醫療條件不斷改善，血管內超聲將更加普及，在冠脈治療中發揮重要作用。