血液透析長期留置導管患者采用尿激酶聯合肝素鈉封管的效果觀察

廖麗華

（武宣縣人民醫(yī)院血透室 廣西 來賓 545900）

血管通路是血液透析時，需要把患者的血液引出體外，經過透析器凈化后，回輸患者體內。理想的血管通路是維持性血液透析患者生命的保障。對于自身肢體血管條件差，如透析患者中的高齡，肥胖，動脈硬化，血管鈣化，糖尿病等無法建立自體動靜脈內瘺患者，建立穩(wěn)定、可靠的血管通路是保證患者進行安全、充分、有效血液透析治療的關鍵。但長期導管正常使用一段時間后出現血流不暢，流量不足，需要調整患者體位，反接導管動靜脈端透析管路，甚至溶栓治療等措施。而中心靜脈留置導管最常見的并發(fā)癥之一就是栓塞，導管栓塞是影響管路通暢，降低血流量而影響透析充分性的主要因素[1]。為延長導管使用期限，防止導管栓塞，選擇合適的封管液十分重要。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2018年12月在我科長期進行血液透析的慢性腎衰竭患者21例，均為中心靜脈長期留置導管，隨機分為治療組和對照組。治療組男5例，女5例，年齡54～83歲，平均年齡64.8歲，導管留置時間（29.6±10.2）月，透析頻率平均2.64次/周。對照組男6例，女5例，年齡37～90歲，平均年齡61.6歲，導管留置時間（24.5±14.7）月，透析頻率平均2.72次/周。兩組患者的性別、年齡及導管留置時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性。兩組患者均進行維持性血液透析治療，每周2～3次，每次4小時，間斷血液濾過治療，透析治療頻率及透析模式之間差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 判斷導管內血栓形成的方法

用注射器回抽透析導管動、靜脈兩端，回抽血液不順暢或者完全抽不出血液，反復調整導管位置無效；透析前回抽導管端可以抽出血液，但存在一定的負壓，血液透析過程中流量＜200ml，但靜脈壓＞250mmHg,尚能完成透析治療；透析過程中血流量不足，指導患者改變體位或應用生理鹽水沖洗導管動靜脈端仍無效。

1.3 方法

兩組患者透析前均在無菌操作下常規(guī)消毒導管、導管夾子、動靜脈端導管接口，用5ml注射器抽吸2ml導管內封管液，推注在紗布上，檢查是否有凝血塊，如有凝血塊，再次回抽1ml推注，推注距紗布距離＞10cm,回抽導管順暢無阻力后，即可連接透析導管動靜脈端管路，建立體外循環(huán)。透析結束后，在無菌操作下消毒液常規(guī)消毒動靜脈端導管接口，用注射器抽取生理鹽水用脈沖式方法分別沖洗干凈導管動靜脈端血液，遵醫(yī)囑注入相應的抗凝劑封管液。治療組平時采用常規(guī)肝素封管，每周使用尿激酶聯合肝素鈉混合液封管一次，具體使用方法是：治療組封管液取尿激酶10萬u加入生理鹽水2ml，并加入肝素鈉12500u2ml溶解,取以上混合液按照導管外壁表面標識的管腔容量再多加0.1ml分別注入導管的動、靜脈端。對照組患者封管液用肝素鈉12500u2ml加生理鹽水2ml，按照導管管腔容積多加0.1ml分別注入導管的動、靜脈端。兩組患者封管后迅速夾緊導管夾子，采用正壓封管，無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，導管用無菌雙層紗布包扎，妥善固定。患者在間歇透析治療中若發(fā)生導管栓塞均應用尿激酶10萬u加入生理鹽水4ml溶解，導管動靜脈端各注入2ml混合液溶栓治療。

1.4 觀察指標

觀察并分別記錄治療組和對照組患者總透析次數、透析時的血流量、尿素清除指數、導管靜脈端的靜脈壓，導管阻塞例次及溶栓后再通例次，并注意監(jiān)測兩組患者肝腎功能、出凝血時間及纖維蛋白原。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

治療組血流量、尿素清除指數明顯增高，導管靜脈壓低于對照組，阻塞率明顯降低，且無出血現象發(fā)生，治療組導管功能明顯優(yōu)于對照組，見表。

表 兩組血流量、靜脈壓、尿素清除指數、導管阻塞率、溶栓再通率比較

3.護理

（1）應用尿激酶聯合肝素鈉混合液進行封管，護士應嚴格遵照醫(yī)囑執(zhí)行。

（2）尿激酶封管前后詳細詢問患者有無出血傾向，如皮膚淤點瘀斑、牙齦出血、血痰、血尿、黑便等。提前告知患者使用尿激酶治療的必要性、目的、方案、注意事項等，注意觀察導管周圍有無滲液滲血。

（3）尿激酶應遮光、密封，放置冰箱保存，使用時新鮮配制，以保證藥物療效。

（4）遵醫(yī)囑定期檢測患者出凝血功能，有出血傾向的患者禁用。

（5）護士在操作過程中嚴格按照導管動靜脈端管壁表面標識的容積多0.1ml推注封管溶液，注意導管內用量準確，并進行正壓封管。

（6）醫(yī)務人員要嚴格無菌操作，透析過程中應盡量避免反復打開動靜脈端導管的接口。若患者留置導管部位在頸部，在為患者接管、封管、換藥前協助患者戴好口罩，頭偏向對側，減少導管感染的機會。

（7）透析結束封管完畢及時夾緊導管夾子，避免血液逆流而致導管栓塞，將導管保持良好位置并妥善固定。

（8）盡量避免應用透析留置導管輸液、輸血及抽血化驗。

（9）對患者及家屬進行健康教育，囑患者注意保護好血管通路，保持留置導管創(chuàng)口干燥，創(chuàng)口周圍皮膚清潔，活動時幅度不宜過大，避免導管移位、牽拉或打折。向患者及家屬介紹血液透析相關知識及維護好血管通路的重要性，提高患者對自身疾病的認識。家人在生活上關心和照顧患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療。

4.討論

血液透析是利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質和過多水分，而只有維持良好的血液凈化血管通路，才能保證血液透析的順利進行，而導管留置時間越長，發(fā)生堵塞，感染等不良事件發(fā)生率越高，對患者透析效果及導管使用期限影響越大。封管方法是減少導管內血栓形成，提高導管通暢率的重要環(huán)節(jié)[2]。臨床上使用肝素鈉注入導管內封管，是為了防止導管內口纖維鞘及血栓形成。由于導管外口肝素濃度較導管末端內口肝素濃度低，抗凝作用相對減弱，血小板及破損的血細胞聚集或粘附于導管開口端形成血栓或形成活瓣狀，導致回抽血液不順暢或無回血，回輸生理鹽水通暢無阻。尿激酶主要作用是激活血纖溶酶原，成為有活性的血纖溶酶，直接作用于血塊表面的纖溶酶原，能裂解纖溶酶原分子中的精氨酸560與纈氨酸561肽鍵，產生纖溶酶，從而使纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原以及前凝血因子ⅴ和Ⅷ降解，并分解與凝血有關的纖維蛋白堆積物從而使血栓溶解。而肝素主要是抗凝作用，兩者同時使用存在協同作用[3]。尿激酶雖然為抗纖溶藥物，但封管時嚴格按照導管容積的容量進行正壓封管，封管液只停留在中心靜脈導管的管腔內，并未進入患者體內，且每次血液透析前將保留在管腔內的封管液完全抽出，減少患者出血的危險性，治療過程未發(fā)生出血現象。本臨床實踐表明，血液透析長期留置導管每周規(guī)律定期運用尿激酶肝素鈉混合液封管可保持長期留置導管通暢，保證透析有充足的血流量，透析治療順利進行，尿素清除指數（KT/V）提高，延長導管使用期限，減少患者治療費用和再次更換導管的痛苦，提高患者透析效果和生活質量。