快速康復(fù)在直腸癌術(shù)后早期下床活動(dòng)中的應(yīng)用研究

常永瓊，江莉霞，李莎，傅天彥，李前芹

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032）

0 引言

快速康復(fù)外科（Fast-Track Surgery,FTS）又叫做加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery Surgery,ERAS）最早是由丹麥哥本哈根的Henrik Kehlet 教授于1997 年提出，經(jīng)過(guò)多年的不斷發(fā)展，已經(jīng)取得了不錯(cuò)的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。我國(guó)于2007 年，由南京軍區(qū)總醫(yī)院的黎介壽院士率先提出，最早應(yīng)用于的是結(jié)直腸外科，實(shí)踐證明該方法可行且比較安全[1-2]。快速康復(fù)外科指的是在患者手術(shù)前、手術(shù)時(shí)以及手術(shù)后應(yīng)用各種方法，且這些方法已經(jīng)由相關(guān)學(xué)者證實(shí)是有效的，從而加快患者術(shù)后的康復(fù)速度，并且能夠減少并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)；它是將麻醉學(xué)、疼痛控制、外科手術(shù)方式方法、護(hù)理等一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)調(diào)結(jié)果，可以縮短住院患者的住院時(shí)間，改善術(shù)后恢復(fù)速度。FTS 理念中關(guān)于術(shù)后方面的重點(diǎn)內(nèi)容主要有3 個(gè)方面：早期下床活動(dòng)、有效地止痛和早期的進(jìn)食飲水[3]。患者術(shù)后的早期下床活動(dòng)是評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)之一，能夠預(yù)防發(fā)生腹脹、促進(jìn)胃腸功能盡快恢復(fù)，促進(jìn)患者的血液循環(huán)，可以防止深靜脈血栓以及肺炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生，總之，對(duì)于縮短患者的恢復(fù)時(shí)間以及患者的日常生活能力有非常重要的作用[4]。

目前，無(wú)論是在快速康復(fù)外科理念中，還是傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐中，已有許多關(guān)于早期下床活動(dòng)的報(bào)道，雖然這些報(bào)道給出了下床活動(dòng)的時(shí)間范疇，但是關(guān)于術(shù)后活動(dòng)量的多少并沒有進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定[5-7]。

2013 年國(guó)外開始有研究報(bào)道，將無(wú)線技術(shù)（智能手環(huán)）應(yīng)用于心臟外科患者術(shù)后活動(dòng)量的監(jiān)測(cè)[8-9]，后期其他學(xué)者的研究逐步延伸到正常成人、慢性病患者、骨科術(shù)后患者的活動(dòng)量監(jiān)測(cè)，均證實(shí)該方法是可行、可靠及有效的[10-11]。本研究旨在量化術(shù)后活動(dòng)量，從而提高患者術(shù)后活動(dòng)的效果，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，將研究中得到的客觀活動(dòng)量用以指導(dǎo)患者安排術(shù)后活動(dòng)，使術(shù)后早期下床活動(dòng)這一護(hù)理措施在臨床護(hù)理工作及實(shí)踐中具體落實(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年1 月至2017 年4 月云南省第一人民醫(yī)院普外二科在全麻下行直腸癌手術(shù)的患者46 例，按照入院的先后順序編號(hào)，分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組23 例，男16 例，女7 例，平均年齡（60.42±11.92）歲。對(duì)照組23 例，男11 例，女12 例，平均年齡（64.54±10.06）歲。兩組患者均在術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA），一般資料差異較小，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 下床活動(dòng)前評(píng)估及準(zhǔn)備

對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組均進(jìn)行活動(dòng)前評(píng)估及準(zhǔn)備：（1）評(píng)估主要包括：①協(xié)助患者床上坐起3 min，傾聽有無(wú)不適主訴，觀察患者面色；②心電監(jiān)測(cè)示末梢血氧飽和度、血壓以及心率穩(wěn)定，患者意識(shí)清楚，引流管及切口處無(wú)滲血，肌力＞3 級(jí)；③協(xié)助患者在床邊坐立5 min，觀察面色、傾聽有無(wú)不適主訴；④協(xié)助床旁站立1～3 min，觀察有無(wú)直立不耐受、傾聽有無(wú)不適主訴。（2）行走前準(zhǔn)備：①宣教，檢查無(wú)線智能手環(huán)狀態(tài)，記錄活動(dòng)前手環(huán)顯示數(shù)據(jù)；②去除心電監(jiān)測(cè)及吸氧裝置；③固定引流管、輸液管道（床旁站立前進(jìn)行）。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 患者綜合情況登記表

包含：姓名、住院號(hào)、年齡、性別、手術(shù)日期、入院日期、醫(yī)療診斷、手術(shù)后返回病房時(shí)間、出院日期、住院天數(shù)、麻醉方式、臨床觀察指標(biāo)（通氣通便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間）。

1.2.2.2 患者下床活動(dòng)記錄手冊(cè)

包含：活動(dòng)步數(shù)、距離及有無(wú)輔助工具或人員[12]。

1.2.2.3 患者下床活動(dòng)阻礙與促進(jìn)因素問(wèn)卷調(diào)查表

阻礙因素與促進(jìn)因素各11 項(xiàng)，分值為1～5 分，1 代表未促進(jìn)或無(wú)影響，2 代表有點(diǎn)促進(jìn)或有點(diǎn)影響，3 代表中等促進(jìn)或中等影響，4 代表較大促進(jìn)或較大影響，5 代表非常促進(jìn)或非常影響[13]。

1.2.2.4 量化活動(dòng)的工具

無(wú)線智能手環(huán)和“患者下床活動(dòng)手冊(cè)”，為了減少誤差，自術(shù)后返回病房開始至術(shù)后第3 天不予取下，若出現(xiàn)電力不足或故障時(shí)及時(shí)更換，手環(huán)具有防水功能，日常活動(dòng)不受影響。

1.2.3 實(shí)施方法

遵循患者知情同意、自愿參加原則，醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一健康教育指導(dǎo)語(yǔ)。研究者術(shù)前告知所有患者及其家屬要連續(xù)3 d 使用“患者下床活動(dòng)手冊(cè)”和無(wú)線智能手環(huán)監(jiān)測(cè)活動(dòng)量，向患者及其家屬詳細(xì)講解手環(huán)的佩戴方法及注意事項(xiàng)。告知實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者在術(shù)后1、2、3 d 內(nèi)每天固定在07:00～07:30、12:00～13:00、18:00～20:00 三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行活動(dòng)。由研究者依據(jù)患者綜合情況信息表進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。研究者于術(shù)后第1 天活動(dòng)前進(jìn)行阻礙與促進(jìn)因素的問(wèn)卷調(diào)查。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)阻礙與促進(jìn)因素調(diào)查結(jié)果給予護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)患者下床活動(dòng)的重要性、鼓勵(lì)幫助患者下床護(hù)理，由家屬和研究者陪同進(jìn)行步行。對(duì)照組由家屬和研究者監(jiān)督，按自己意愿進(jìn)行步行。中途有不適即刻進(jìn)行對(duì)癥處理，確保患者活動(dòng)的安全性。每次活動(dòng)前均檢查智能手環(huán)狀態(tài)、記錄活動(dòng)前數(shù)據(jù)，活動(dòng)結(jié)束后研究人員及時(shí)記錄活動(dòng)數(shù)據(jù)。

1.2.4 質(zhì)量控制

觀察并記錄患者術(shù)后第1 天、第2 天、第3 天的活動(dòng)量，將無(wú)線智能手環(huán)記錄的數(shù)據(jù)與研究者每日記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中要盡量排除主觀因素的干擾。在錄入所收集的資料及數(shù)據(jù)時(shí)，要嚴(yán)格檢查核對(duì)，確保錄入數(shù)據(jù)的正確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期下床活動(dòng)阻礙因素與促進(jìn)因素

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較：促進(jìn)因素中了解下床活動(dòng)重要性、醫(yī)護(hù)鼓勵(lì)與醫(yī)護(hù)幫助活動(dòng)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。阻礙因素中虛弱、頭暈、氣促、害怕摔倒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 患者術(shù)后下床活動(dòng)促進(jìn)因素（±s）

表1 患者術(shù)后下床活動(dòng)促進(jìn)因素（±s）

表2 患者術(shù)后下床活動(dòng)阻礙因素表（±s）

表2 患者術(shù)后下床活動(dòng)阻礙因素表（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)量比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第1 天、第2 天及第3 天的活動(dòng)距離和活動(dòng)步數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后活動(dòng)情況比較（±s）

表3 術(shù)后活動(dòng)情況比較（±s）

2.3 術(shù)后活動(dòng)效果觀察

患者術(shù)后通氣通便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 通氣通便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間比較（±s,d）

表4 通氣通便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間比較（±s,d）

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)阻礙與促進(jìn)因素的調(diào)查，可以得出阻礙患者下床的主要因素是虛弱、頭暈、氣促、害怕摔倒，給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施后可以提高患者下床活動(dòng)量。此外，調(diào)查中能促進(jìn)患者下床活動(dòng)的因素是了解下床活動(dòng)的重要性、醫(yī)護(hù)的鼓勵(lì)和幫助。因此，在臨床工作中多與患者溝通，進(jìn)行下床活動(dòng)重要性的健康宣教，多鼓勵(lì)跟從旁協(xié)助和（或）指導(dǎo)患者，也可以提高下床活動(dòng)量。

無(wú)線智能手環(huán)充電一次可連續(xù)監(jiān)測(cè)3～7 d 活動(dòng)量，同步至APP，可以觀察到患者在各個(gè)時(shí)間段的活動(dòng)情況及活動(dòng)的時(shí)間，也可以查看患者活動(dòng)的距離及步數(shù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了可以全程、連續(xù)、實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)活動(dòng)量；同時(shí)，佩戴手環(huán)還不會(huì)對(duì)患者的舒適度產(chǎn)生影響。

本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、2、3 d 活動(dòng)步數(shù)的均值分別為245、523、653 步，活動(dòng)距離的均值分別為112、240、300 m，與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道相比有一定差異[9-13]。本研究主要是直腸癌術(shù)后的患者，可能受疾病類型及手術(shù)方式影響，受患者步幅的影響，也有可能受傳統(tǒng)觀念影響。在本次研究的過(guò)程中，兩組患者均未發(fā)生跌倒、切口滲血、導(dǎo)管滑脫等問(wèn)題，說(shuō)明本次研究的活動(dòng)量是可以被患者所接受的。通過(guò)此次研究，護(hù)理人員能夠知曉適合直腸癌患者術(shù)后活動(dòng)量的范圍，從而有效地指導(dǎo)直腸癌患者按照活動(dòng)量進(jìn)行每天的運(yùn)動(dòng)，使患者的活動(dòng)不再盲目，提高了下床活動(dòng)的有效性及安全性，減少了護(hù)理工作人員的工作量。本次研究實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)外科理念早期下床活動(dòng)量這一措施的具體落實(shí)，而不是口頭上提倡早期下床活動(dòng)[14-15]。

本研究中實(shí)驗(yàn)組通氣通便的時(shí)間均早于對(duì)照組，說(shuō)明下床活動(dòng)時(shí)間的提前、活動(dòng)量的增加，可提高活動(dòng)的效果，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)。

4 結(jié)論

在目前的臨床工作中，對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)量的護(hù)理干預(yù)中，沒有護(hù)理人員對(duì)患者術(shù)后的活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)缺乏連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全程的評(píng)估。使用無(wú)線智能手環(huán)可以連續(xù)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)患者的活動(dòng)量，護(hù)理人員能夠根據(jù)患者的實(shí)際活動(dòng)量進(jìn)行綜合評(píng)估，再進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，有效地提高了下床活動(dòng)質(zhì)量。