臨床護理路徑在肝臟血管瘤患者CT 增強中的應用

袁艷菊，丁長青，劉維，張亞萍

（江蘇省豐縣人民醫院 影像科，江蘇 徐州 221700）

0 引言

超聲及CT 成像設備的日益普及、技術的進步導致諸如血管瘤等大量肝臟偶發病灶的檢出[1]。為進一步明確病變性質、精準數目及病變大小范圍、協助制定治療方案以及療效評估，上腹部的CT 增強檢查極為必要。CT 增強具有一定的輻射劑量及碘對比劑使用風險[2]。但患者對于疾病性質的擔心，CT 輻射、增強檢查使用的高壓注射器靜脈較高的注射流速及造影劑風險的認知度也不夠，致大多數檢查者在受檢過程中極易產生過度緊張、害怕及焦慮等不良負面情緒，嚴重者可出現惡心、嘔吐、心悸及胸悶等應激反應，部分患者檢查難以成功進行。因此，在檢查過程中給予護理干預，減輕其焦慮等不良情緒，以取得較好配合，對成功進行增強檢查、提高診療效果意義重大[3]。本研究旨在探討路徑化護理干預在行CT 增強的肝臟血管瘤患者中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至12 月在豐縣人民醫院行上腹部CT 增強檢查的肝血管瘤患者100 例，納入標準：（1）患者主要生命體征平穩、意識清楚，可自主配合檢查；（2）為首次CT 增強檢查；（3）患者本人知情同意。排除標準：（1）孕早期等CT 檢查禁忌；（2）嚴重過敏史或對含碘造影劑過敏、伴有嚴重心肝腎功能障礙者、嚴重感染者；（3）精神、認知障礙者或意識不清難以有效配合者。本研究獲得院醫學倫理學委員會審查許可。

采用隨機數字表法將入組患者隨機分為對照組和研究組，每組各50 例。對照組男26 例，女24例，年齡34～72 歲（平均51.61±7.03 歲）；文化教育程度：中小學23 例，高中17 例，大專及以上10 例。研究組男女各25 例，年齡33～73 歲，平均年齡（52.01±6.78）歲；文化程度：中小學24 例，高中16 例，大專及以上10 例。兩組患者在年齡、性別、文化程度等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組檢查均在同一臺64 排螺旋CT機上進行、使用同一臺高壓注射器及同一廠家同樣規格造影劑，造影劑使用總量及注射流率方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組給予CT 增強常規護理干預：預約登記時詢問病史及其過敏史，篩查患者，排除禁忌癥，為其講解具體流程及檢查時注意事項，簽署知情同意書，建立靜脈通道并使用專用高壓注射器注射造影劑。

研究組在對照組的基礎上給予臨床流程護理干預，具體流程如下。

（1）構建由科秘書、醫師、主管護士、技師等組成的CT 增強科研管理小組，負責制定相關流程、指導及監督工作。

（2）科研管理小組根據護理學及醫學影像技術學相關內容，制定一套適于本科執行的完整的CT增強檢查用護理路徑表并在實踐中不斷完善。定期查閱國內外文獻，學習相關最新知識。掌握掃描及延遲時間、多期相增強知識，也應掌握使用低管電壓（80KV）CT 掃描可降低輻射劑量及增加血管強化程度，結合迭代重建算法可保證圖像質量等最新掃描技術知識[4]。嚴格按照產品說明書的要求存放對比劑，使用前在專用器皿內加熱至37℃，以使降低黏度，利于推注，且可提高檢查者的耐受度[2]。還要充分了解增強所用含碘對比劑的藥物特性，認識其過敏反應的各種危險因素，熟練掌握防范措施，最大程度保障增強檢查患者的人身安全[5]。加強科室急救藥品及設備的管理，定期檢查，確保完好。做好應急預案，定期組織全科人員進行過敏性休克的搶救模擬訓練。在科室微信公眾號方面進行相關知識介紹，使患者及其家屬充分理解CT 增強檢查的意義、注意事項及流程。

（3）掃描前綜合評估：嚴格掌握CT 增強適應證，尚未治愈的甲狀腺功能亢進、哮喘、嚴重心肝腎功能不全、二甲雙胍的正在使用等為碘對比劑使用的禁忌證。對既往有碘對比劑過敏等不良反應者應向主班責任醫師或科主任匯報，加強與患者及其陪人的溝通，爭取其支持和理解理。既往對碘對比劑輕中重度不良反應者盡避免做CT 增強；必須者建議臨床責任醫師現場陪同，及時處置；充分做好各種搶救準備工作；客觀做好各種記錄。做好患者全身功能狀況評估，對腎功能不全等患者宜充分評估獲益及風險，盡可能慎做[6]。在滿足診斷要求的前提下，對比劑劑量盡可能小，對高?；颊呖煽紤]預防應用糖皮質激素等藥，關鍵時可啟動應急預案，迅速求助急診科等科室組織搶救[2]。上腹部CT 檢查均要求在屏氣狀態下完成，在患者預約時即應指導其進行循序漸進的屏氣訓練。

（4）心理護理：對全科護理人員在專業心理醫師及本科醫師、技師的指導下進行規范化心理護理培訓，要求其熟知整個掃描及操作過程，掌握過程中每一階段可能出現的不良心理狀況，在檢查前、中及檢查后三個階段進行針對性的心理護理，盡可能減少其不良心理情緒，提升本次檢查效果。肝臟血管瘤多為彩超等偶然發現，年輕患者較多，患者出于對于病變性質的擔憂，多存在焦慮等不良心理。檢查前預約登記時，配合醫師進行評估，將臨床護理路徑表及CT 增強檢查相關資料發給患者，并以通俗易懂的語言、細致耐心講解，積極溝通，使其充分熟悉相關流程、注意事項及造影劑潛在的不良反應，明白本次檢查對于疾病確診及治療的意義、保持平靜心態、積極配合完成檢查。操作前責任護士應根據臨床護理路徑表對檢查者既往史、過敏史等資料再次核查，并簽署知情同意書[7-9]。檢查中應囑患者保持正確的姿勢，進行必要的交流及溝通，關注其心理及生理上的不適，鼓勵其保持情緒平靜。一旦發現穿刺部位紅腫等不良反應，應當及時報告醫師。在檢查后，應仔細詢問其感受，對其配合檢查給予充分肯定，對其不適進行積極解釋，并進行30 min 左右的留觀陪護，檢查后囑患者多喝水以加快造影劑的排泄。

（5）環境準備：保持CT 室環境清潔，按照設備要求調節好室內溫濕度，定期嚴格進行室內消毒，CT 室光源柔和無刺激[8]。為怕冷檢查者準備好毯子。

（6）造影劑滲漏的防控：年齡較大、注射部位血管較細、注射流速較快、滲透壓高、檢查者依從性差及護士操作技術不熟練等與CT 增強時造影劑外溢有關[9,10]。護理人員應加強使用高壓注射器培訓、提高注射及穿刺的技術，盡可能選擇管腔較粗及彈性較好的靜脈血管，并盡可能避開血管交匯處或關節附近的血管、選擇型號相當的留置針、注射速度不宜太快、注射前將碘劑加溫到與體溫一致，生理鹽水20mL、流速高于正常對比劑行高壓預注射，穿刺周圍無腫脹，受檢者無不適方行碘劑增強注射，這些均為減少造影劑滲漏的有效措施[11-13]。

（7）造影劑不良反應防控。盡管目前絕大多數醫院使用非離子型低滲造影劑，與離子型造影劑相比，降低了不良反應的發生率，但仍然會有不良反應發生。責任護士及時注意表現出不良反應早期跡象的患者，可以幫助確保反應不會進展成嚴重狀態或危及生命[14]。對碘化造影劑的急性超敏反應仍然是一個常見的臨床問題，皮膚癥狀最為常見[15]。其他常見的急性反應包括惡心、嘔吐，重者可發生氣管-支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓等，多于注射后20 min 內發生。因此，接受碘劑后最初0.5 h 內的觀察及監控極其重要。建議帶針留觀、以在發生不良反應時可確保靜脈通道完好可用，待30 min 后無不良反應時再拔針。輕度過敏需嚴密觀察，中度過敏反應需對積極藥物對癥治療，直至癥狀完全消失。對于出現氣管-支氣管痙攣，喉頭水腫或過敏性休克等者，應按休克搶救預案積極處置[2]。

（8）藥液污染及交叉感染預防：CT 機房及準備間定期紫外線臭氧燈管消毒，保持操作間環境衛生及潔凈；以75%的乙醇定期擦拭高壓注射器；護士操作時必須規范，標準洗手法洗手、戴口罩及手套，嚴格執行輸液無菌原則，必須一人一針一管，杜絕重復使用，嚴防交叉感染；對注射管道小心連接，避免血液溢出，造成操作護士的感染[13]。

（9）靜脈血栓、空氣栓塞風險及控制：吸藥過程中未排盡空氣、管道漏氣或連接不佳，易造成空氣栓塞。責任護士在吸藥排氣時，要細致操作，確保整個管路密閉及連接良好，但有少許氣體時，可彈注射管或敲打高壓注射器、使氣體飄于碘劑上方，避免空氣殘留；盡量從上肢靜脈穿刺，避免使用原來的留置針，可減少血栓形成[13]。

1.3 觀察指標

經過前述護理后，觀察比較兩組在CT 增強掃描前的心理情緒狀態及不良事件發生情況；以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評價患者掃描前的心理情緒狀態[9]，兩種評分的分數越高提示癥狀越嚴重。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0 統計學軟件包進行統計學分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及百分比（%）表示，組間行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CT 增強掃描前的心理情緒狀態比較

研究組患者掃描前的HAMA、HAMD 評分較對照組更低，差異具有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者CT 增強掃描前的心理情緒狀態比較

2.2 兩組患者不良事件發生情況比較

研究組不良事件發生率（4 %）明顯低于對照組（16 %），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良事件發生情況[n（%）]

3 討論

隨著現代醫學技術的進步，CT 增強檢查已成為彩超等體檢發現的肝臟血管瘤等病變進一步確診的重要影像學成像手段。由于患者多為體檢偶然發現，出于對疾病的本能恐懼及對CT 增強檢查的認知不足，導致其對于該項檢查存在恐慌及焦慮等不良情緒，而不良情緒可致心率加快及血壓上升等應激反應，影響了檢查配合的依從性、檢查結果的準確性并可增加檢查風險。

CT 增強臨床護理路徑是依據循證醫學理念，參照護理實踐，根據特定群體生理及心理需求制定計劃性、系統性的新型護理方案，可增強醫患信任，識別高風險因素及精準性護理，保證檢查的連續、高效，降低不良事件的發生，明顯提高檢查成功率[3]。本組結果顯示，研究組經臨床護理路徑護理后不良事件發生率顯著低于對照組，研究組患者掃描前的HAMA、HAMD 評分較對照組更低，提示該新型臨床護理路徑可有效減少增強檢查的不良事件發生率，明顯緩解患者焦慮等不良心理情緒。

總之，臨床護理路徑護理流程在肝臟血管瘤患者CT 增強中具有較好的臨床應用效果。