雙能量CT碘定量結合動態對比增強MRI評估肝硬化患者肝臟血流動力學和肝功能臨床價值研究*

金良紅，李興杰，關紅博，麻少輝

雙能量 CT掃描通過軟件分析得到肝臟碘含量值，能間接反映血流動力學變化情況[1～3]。近年來，隨著影像學技術的發展，動態對比劑增強磁共振成像（dynamic contrast enhancer magnetic resonance imaging，DCE-MRI）技術已經應用于肝臟成像，具有可重復性強、無創的特點，能用于檢測肝臟血流動力學改變[4]。臨床常用 Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分評估肝臟儲備功能，但存在一定的局限性[5]。我們采用雙能量CT碘定量結合DCE-MRI評估肝硬化患者肝臟血流動力學指標變化和肝功能狀態，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月～2018年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者130例，男81例，女49例；年齡18～63歲，平均年齡為（50.6±2.5）歲。經臨床、實驗室資料和CT檢查診斷，其中CTP A級89例，B級26例，C級15例。排除標準：①合并冠心病或嚴重心功能不全；②對碘對比劑過敏者；③存在甲狀腺功能亢進癥者；④存在脂肪肝、肝臟腫瘤者。選擇同期在我院經臨床和影像學檢查證實無肝臟疾病者30例作為對照組，男22例，女8例；年齡18～62歲，平均年齡為（50.7±2.4）歲。兩組人群性別和年齡比較無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核同意，所有研究對象及其家屬簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 行動態對比增強MRI掃描和雙能CT增強掃描。使用荷蘭Philips Achieva 3.0 T超導型磁共振。經肘前靜脈注射對比劑（釓雙胺，0.2 mmol·kg-1），流速為 3.0 ml/s，再注射生理鹽水20 ml，流速為3.0 ml/s。將掃描圖像傳至飛利浦Achieva 3.0 T工作站，應用Function軟件分析。從肝門區層面入手，主要關注肝實質、門靜脈主干，獲取信號強度-時間曲線，測量3次，取平均值。調節閾值，自動計算并記錄血流參數峰值（PV）、最大上升斜率（MSI）、最 大 下 降 斜 率（MSD）、正性增強積分（PEI）和信號增強率（SER）。使用西門子SOMATOM Definition Flash雙能CT儀，行動脈期、門靜脈期和延遲期三期增強掃描。經肘靜脈高壓注射對比劑（碘海醇，350 mgI/ml），流速為 3.5 ml/s。將掃描結果傳至Syngo.via 10工作站，使用能譜CT軟件生成能量圖像，選取直徑約10 mm的感興趣區域（ROI），由工作站自動計算ROI區的碘濃度，將4個ROI平均值作為肝實質的碘濃度，使用該方法測得肝臟增強掃描動脈期肝實質碘濃度（Ia）和門靜脈期肝實質碘濃度（Ip），計算肝動脈碘分數（arterial iodine fraction，AIF=Ia/Ip）、門靜脈碘濃度（portal venous iodine concentration，PVIC=Ip-Ia）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，率的比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝實質MRI檢測指標比較 肝硬化組肝實質 PV和 PEI值顯著低于對照組（P＜0.05，表1，圖1）。

2.2 不同CTP分級肝硬化患者肝臟血流動力學參數指標比較 CTP C級患者肝實質PV、MSI、MSD、PEI和SER顯著低于CTP A級（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組灌注參數比較 CTP B級和級患者Ia值顯著高于對照組（P＜0.05）；肝硬化患者Ip和PVIC顯著低于對照組（P＜0.05），而AIF值顯著高于對照組（P＜0.05，表3、圖 2）。

表1 兩組肝實質MRI檢測指標（±s）比較

表1 兩組肝實質MRI檢測指標（±s）比較

例數 PV MSI MSD PEI SER肝硬化 130 522.1±96.7 251.5±85.3 55.1±24.6 200.2±53.3 121.1±13.7對照組 30 609.2±108.8 264.2±58.2 63.2±28.7 241.3±61.5 125.8±14.9 t值 4.342 0.774 1.574 3.696 1.666 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 不同CTP分級患者肝臟血流動力學參數（±s）比較

表2 不同CTP分級患者肝臟血流動力學參數（±s）比較

與 CTP A級比，①P＜0.05；與 CTP B級比，②P＜0.05

例數 PV MSI MSD PEI SER CTP A級 89 587.4±94.5 310.6±69.5 67.8±19.6 236.7±53.4 125.6±13.5 CTP B級 26 512.7±57.1① 224.0±39.2① 50.5±14.8① 185.3±32.5① 124.3±15.7 CTP C級 15 443.4±57.3①② 170.1±54.6①② 31.9±22.5①② 155.6±29.7①② 109.3±7.5①②

表3 肝硬化與健康人肝臟灌注參數（±s）比較

表3 肝硬化與健康人肝臟灌注參數（±s）比較

與健康人比，①P＜0.05

例數 Ia（mgI/ml） Ip（mgI/ml） PVIC（mgI/ml） AIF（%）健康人 30 0.5±0.1 2.6±0.6 2.1±0.5 21.1±4.3 CTP A級 89 0.5±0.1 2.2±0.5① 1.7±0.5① 22.6±5.9 CTP B級 26 0.7±0.2① 2.0±0.5① 1.4±0.4① 31.7±5.0①CTP C級 15 0.8±0.2① 1.8±0.3① 0.9±0.3① 47.8±8.9①

圖1 肝硬化患者腹部增強MRI表現 增強掃描可見肝實質強化程度減低，門靜脈增寬，肝鐮狀韌帶裂內側枝循環開放，提示肝臟血容量減低

圖2 肝硬化患者腹部雙能增強CT表現

3 討論

早期診斷和監測肝硬化患者血流動力學指標有利于及時治療和改善預后[6，7]。門靜脈血供為肝臟的主要血供方式。肝硬化導致肝小葉結構改變，改建了血液循環狀態，門靜脈血管減少且扭曲，回流受阻，導致門靜脈對肝臟的灌注減少，出現門靜脈高壓。肝硬化病情嚴重程度與門靜脈高壓程度密切相關，同時門靜脈壓力增高影響肝臟的血液動力學。目前，門靜脈壓力的直接測量為有創手段，無法在臨床廣泛使用。近年來，隨著影像學技術的發展，使用CT和MRI等影像學手段測量肝臟血流動力學指標，使無創評估肝功能儲備成為可能。研究顯示肝硬化患者肝臟血流動力學發生改變會影響肝臟儲備功能[8，9]。CT灌注用于檢測門靜脈和肝動脈血流，但其存在輻射的缺點。DCE-MRI技術具有無輻射、無創傷、軟組織分辨力高的優點，能夠清晰顯示肝硬化組織，檢測肝硬化血流動力學對評估肝硬化程度有幫助[10，11]。CT雙能成像技術輻射劑量低、掃描迅速，所用對比劑的主要成分為碘，掃描得到的碘基圖像可用于間接反映血供或血流量情況[12，13]。

DCE-MRI掃描結果顯示，肝硬化患者肝實質PV和PEI明顯小于對照組（P＜0.05）。隨著CTP 分級的增加，肝實質PV、MSI、MSD、PEI和SER逐漸下降（P＜0.05），提示肝硬化導致肝臟血容量減少，相應的對比劑量也減少，導致強化峰值下降。同時，門靜脈壓力增加，阻礙對比劑的進入，導致峰值下降。對比劑在血管主干集聚，無法顯示肝硬化導致的信號變化，因此DCE-MRI用于評價血流參數指標存在一定的局限性[14，15]。肝硬化患者肝臟血流動力學存在明顯的改變，并且隨著CTP分級的變差，其改變也越明顯。肝纖維化程度的進展會逐漸降低肝臟內部血流流速和血容量，導致對比劑斜率、峰值和信號強度下降，反映在肝實質 PV、MSI、MSD、PEI和SER等指標的下降。不同CTP分級的肝硬化患者動脈期碘濃度與肝動脈碘分數呈正相關，與門靜脈期碘濃度和門靜脈碘濃度呈負相關（P＜0.05）。肝臟儲備功能主要包括肝臟血流灌注和肝實質細胞容積，其中血流灌注是保證肝臟功能正常的必需因素。PVIC和AIF受人為因素干擾較小，分別用于反映門靜脈血流量、肝動脈和門靜脈供血比。由于肝動脈的代償作用，早中期肝硬化患者肝臟總血流量下降不明顯。隨著肝硬化病情進展，門靜脈血管扭曲變形，導致血流灌注和總血流量減少，門靜脈向肝臟的回流受阻，肝功能受損。由于肝動脈的緩沖效應，導致肝動脈血管擴張以增加血供，肝動脈供血比例增大。在晚期肝硬化時，肝動脈代償不足以補充門靜脈血流的減少，導致肝臟總血流下降，甚至以肝動脈供血為主要供血方式。因此，CTP評分與Ia、Ip、PVIC和AIF之間存在一定的關聯，綜合應用這些指標可以幫助評價肝功能儲備情況。因此，應用雙能量CT聯合碘定量軟件能用于定量分析肝臟的血流灌注情況，結合動態對比增強MRI檢查，結果更加客觀、可靠，能直觀地反映肝硬化患者肝臟血流動力學變化情況。