益氣活血解毒法治療老年穩定性冠心病(氣虛血瘀型)30例臨床觀察

1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014；2.山東省滕州市中醫院，山東 滕州 277599

李芮教授針對老年人多虛多瘀的體質特點，依據氣虛血瘀毒濁是老年穩定性冠心病主要病機，運用益氣活血解毒法創制的益脈顆粒能減輕老年冠心病患者的臨床癥狀，有效降低患者的甘油三酯和低密度脂蛋白水平，改善患者血流的狀況及心肌缺血負荷，取得了很好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年6月間于山東中醫藥大學附屬醫院老年醫學科，收治的年齡在60～90歲的老年住院患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，男12例，女18例，平均年齡(79.07±4.79)歲，合并高血壓20例，糖尿病6例，腦梗塞15例，高脂血癥5例；對照組30例，男14例，女16例，平均年齡(79.33±6.50)歲，合并高血壓24例，糖尿病19例，腦梗塞14例，高脂血癥7例。兩組性別、年齡、合并疾病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 中西醫診斷標準：分別參照《2007年慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》、《2010年慢性穩定性冠心病管理中國共識》及《2002年中藥新藥臨床研究指導原則》判定為老年穩定性冠心病氣虛血瘀證且伴隨病控制穩定者[1-2]。

心肌缺血的動態心電圖的診斷標準[3]:①心電圖動態ST段水平型或下斜型降低≥1 mm；②心電圖ST段顯著移位至少持續1 min以上；③兩次心肌缺血發作至少有1 min的時間間隔。

1.3 納入標準 ①符合慢性穩定性冠心病西醫診斷標準的患者；且符合心肌缺血的動態心電圖診斷標準。②中醫辨證分型符合氣虛血瘀證辨證標準；③年齡60～90歲之間。④可包含一到數個合并病(高血壓病，高脂血癥、糖尿病，陳舊性心肌梗死、腔隙性腦梗死)，且合并病控制穩定。

1.4 排除標準 ①1個月內出現的心肌梗死或不穩定性心絞痛患者；1個月內接受過經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術者；左室射血分數小于40%者；②合并重度神經官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心病、胃及食管返流等所致胸痛者；③過敏體質及對多種藥物過敏者。

1.5 治療方法 兩組患者常規檢查，進行包括使用抗血小板凝集、硝酸酯類、降脂藥物、ACEI或ARB、β阻劑、CCB等藥物常規口服治療。治療組在常規治療基礎上加用益脈顆粒(黃芪3 g，丹參3 g，絞股藍3 g，紅景天3 g，鬼箭羽3 g，15 g/袋)，每次1袋，每日2次口服。兩組均服藥4周為1療程，3個療程后觀察療效。

1.6 觀察指標 主要觀察治療前后血脂、血流變、心肌缺血負荷、中醫證候療效評分等水平的變化。

1.7 療效判定 中醫證候療效按照積分分為顯效(積分減少≥70%)、有效(30%≤積分減少≤70%)、無效(積分減少<30%)、加重四級療效水平；治療前后根據動態心電圖計算24 h心肌缺血總負荷值：ST段下降幅度×發作陣次×持續時間，心肌缺血程度越嚴重，24 h心肌缺血總負荷值越大[3]。

2 結果

2.1 兩組血脂、血流變指標比較 兩組治療前血脂及血流變各項指標差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后治療組血脂、血流變各項指標明顯下降(P<0.05)，而對照組無明顯變化(P>0.05)，與對照組比較具有統計學差異(P<0.05)，說明益脈顆粒能有效的控制血脂，改善患者血流變指標。見表1。

組別時間例數甘油三脂/mmol/L低密度脂蛋白/mmol/L全血高切相對粘度全血低切相對粘度紅細胞壓積血漿粘度 對照組治療前301.70±1.032.51±0.915.40±0.3613.44±0.960.46±0.041.67±0.05治療后301.76±0.792.59±0.775.32±0.3212.83±0.770.43±0.131.60±0.05治療組治療前301.82±1.192.79±0.905.48±0.4313.69±0.850.45±0.051.67±0.09 治療后301.25±0.58?#2.10±0.61?#5.07±0.33?#13.30±0.69?#0.34±0.05?#1.56±0.04?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較,#P<0.05。

2.2 兩組心肌缺血負荷比較 兩組治療前心肌缺血負荷總值差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組心肌缺血負荷總值均有明顯減少(P<0.05)，說明兩組均能改善心肌缺血情況。治療組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組中醫癥狀療效比較 治療組總有效率優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明益脈顆粒能有效改善中醫臨床癥狀。見表3。

組別時間例數心肌缺血負荷總值/mm·min對照組治療前302836.53±2799.83治療后302661.01±2682.48?治療組治療前302820.97±2920.25治療后301433.20±1801.22?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

表3 兩組中醫癥狀療效比較 (例)

注：與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

老年穩定性冠心病包括慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病及急性冠脈綜合征后穩定的病程階段[4]，屬于中醫學“胸痹”的范疇，大多是由于患者年邁體虛，加之情志不暢、飲食失調、寒邪內擾等病理因素引起的以痰濁、瘀血等病理產物痹阻心脈，影響心臟功能為主要特征的一類疾病。我國人口眾多，特別是老年人呈逐年上升態勢，心臟疾病一直是困擾國民健康的一大因素，據《中國心血管病報告2018》中報道目前我國心血管病患者2.9億，且呈逐年上升態勢，而心血管疾病又是我國城鄉居民首要的死亡原因[5]。因此如何有效的治療老年冠心病成為研究的熱點。

胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，總屬本虛標實之證。心主血脈，肺主治節，兩者生理功能相互協調，則氣血運行自如，本病當不發生。然老年人年過半百，精氣自半，脾失健運，氣血生化乏源，氣虛則無力推動血液在脈中運行，心氣虛弱不足，帥血無力，導致脈中血液運行不暢，其血非瘀即阻，正如王清任在《醫林改錯》中指出：元氣既虛，必不達于血管，血管無氣，必停留而為瘀[6]。氣虛運行無力，瘀血阻滯脈絡，心脈痹阻，發為本病。

中醫毒邪致病早已被前人關注，大量研究證明，“虛、瘀、毒”相互搏結，互相影響是老年穩定性冠心病發生的重要因素，心為病位之所在，心主血脈，心之為病，血脈之為患[7]。內毒的產生往往與血瘀或血瘀兼雜痰濁、濁脂等病理因素積久化熱有關。老年人在長期的疾病過程中，后期往往正虛邪戀，留而化毒，毒邪成瘀損絡，若瘀久化熱，釀生毒邪，或從化為毒，均可致瘀毒內蘊，蘊毒驟發，則蝕肌傷肉，進而毒瘀搏結，痹阻心脈，脈絡損傷失其滑利而閉塞不通，毒邪浸淫于心,則耗傷心氣,損傷心絡,水谷精微運行受阻，最終導致心失所養,心絡不通,發為胸痹[8-9]。從中西醫結合的角度來看,毒損心絡與血管內皮損傷、血小板活化、炎癥損害等因素造成的冠狀動脈粥樣硬化斑塊密切相關[8]。李芮教授根據多年的臨床經驗，發現氣虛血瘀毒濁是老年人胸痹病的主要病理因素，動物實驗發現冠狀動脈發生粥樣硬化、狹窄與“炎性—損傷”機制密切相關，有著益氣活血解毒功效的益脈顆粒可有效的改善老年穩定性冠心病的臨床癥狀。

方中黃芪乃補氣圣藥，味甘，性微溫，無毒，入肺、脾二經。《本草備要》稱之：補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃。《本經逢原》謂其：能補五臟諸虛。黃芪補氣，兼能補益脾胃，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常則氣血生化有源，推動血液于脈中運行，以行滯化瘀。現代研究證實黃芪富含黃芪多糖具有增強機體免疫力、降低血糖、增強細胞抗氧化能力防止脂質過氧化、擴張冠狀動脈、改善心臟功能等藥理作用[9-10]。丹參味苦，性微寒，歸心、心包、肝經，祛瘀止痛、活血通經、養血安神，為心與包絡血分藥。《名醫別錄》說其：主養血，去心腹痼疾。《景岳全書》謂之：能養血活血，生新血，行宿血。《本草求真》稱之：破心包血瘀。現代藥理證實，丹參提取物可以通過抑制鈣調神經磷酸酶活性和鈣調神經磷酸酶mRNA表達等途徑抑制血管平滑肌細胞增殖，進而起到擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量的作用,抑制由LPS刺激引起的TLR4和TNF-αmRNA表達，具有抗炎活性，發揮抗動脈粥樣硬化的作用，并且能通過其鈣拮抗作用來抑制血小板活化和體內動脈血栓形成，從而改善血流動力學[11-13]。方中黃芪為君，丹參為臣，君臣配合共同加強全方補氣生血，活血化瘀之功效，使治療后治療組血流變指標得到了明顯的改善，與對照組比較亦有統計學差異。絞股藍補虛、解毒，苦、甘，寒，有不老長壽藥草之稱。絞股藍提取物通過抑制MCPIP1蛋白表達及NF-κb亞基p65的激活來降低血脂水平及血液粘滯度，從而延緩動脈粥樣硬化的進程[14-15]。此外，絞股藍提取物能提高線粒體功能，抑制細胞Ca2+超載，降低氧化應激反應從而達到保護心肌細胞的作用[16-18]。紅景天，寒，味甘、澀，有“雪域人參”的美稱，功效健脾益氣，活血化瘀，《本草綱目》謂其：祛邪惡氣，補諸不足。現代藥理學證實其提取物有抗疲勞、抗缺氧、降低心肌耗氧量的作用，能改善由缺氧誘導的心肌細胞凋亡，并且通過生物能量代謝調節，減少血清中丙二醛含量，從而對缺血-再灌注損傷動物的心臟具有保護作用[19-20]。鬼箭羽，善入血分，既能破瘀散結，又善活血止痛，味微苦澀，歸肝經，破血通經，解毒消腫。鬼箭羽提取物能通過降低脂質過氧化，增強紅細胞變形能力，改善血流狀態和清除組織自由基的方式來保護心肌細胞，并且還能降低血清總膽固醇，升高高密度脂蛋白，延緩動脈粥樣硬化的作用[21-22]。絞股藍、紅景天、鬼箭羽能解血脈之毒，延緩患者動脈粥樣硬化進程，又可補益老年人脾肺兩臟之虛，發揮固本祛毒之功效，共為佐藥。三藥合用，使患者甘油三酯、低密度脂蛋白水平明顯降低，治療組治療前后、治療組治療后與對照組比較均有統計學差異。縱觀全方配伍得當，攻補兼施，標本兼治，共奏益氣活血解毒之功。

通過益氣活血解毒法創制的益脈顆粒干預治療，可有效的抑制患者血小板功能和組織炎癥反應，進而有效的改善了患者心肌缺血狀況，在中醫臨床癥狀變化方面治療組也優于對照組，說明益脈顆粒是安全有效的藥物，為中醫藥治療老年穩定性冠心病提供了新的治療依據和方法。