醫保基金監管問題分析

葛麗

【摘 要】醫療保險的監管直接影響著參保人員財產的使用以及生命健康權利的落實。另外，它也直接影響著醫院的持續健康發展和社會的穩定。近年來，我國的醫療保險基金改革不斷深化，然而在醫療保險基金管理中仍存在一些問題，需要醫院盡快解決。因此，論文從醫院的角度入手，分析了醫保基金的監管問題，并且針對性地提出優化措施，力求進一步推動我國醫療事業持續健康發展。

【Abstract】The supervision of medical insurance directly affects the use of the property of the insured and the implementation of the right to life and health. In addition， it also directly affects the hospital's continued healthy development and social stability. In recent years， China's medical insurance fund reform has been deepening. However， there are still some problems existing in the management of medical insurance fund， which need to be resolved by the hospital as soon as possible. Therefore， this paper starts from the perspective of the hospital， analyzes the supervision of the medical insurance fund， and proposes optimization countermeasures in a targeted manner， striving to further promote the sustainable and healthy development of China's medical industry.

【關鍵詞】醫保基金;監管;問題;對策

【Keywords】medical insurance fund; supervision; problem; countermeasure

【中圖分類號】F842;R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文章編號】1673-1069（2019）08-0081-02

1 引言

醫保基金指的是為保障職工的基本醫療，專門的醫療保險機構根據有關規定，向單位和個人提供應用于職工基本醫療保險的專項基金。基金支付的基本條件為參保人員發生疾病以及接受治療。醫療市場的資源決定了供給需求的特殊性和醫療保險基金使用的間接性。因為醫療保險基金特殊的供需以及醫療機構的驅利心理，醫療保險基金監管勢在必行[1]。

2 醫院在醫保基金監管過程中存在問題的分析

2.1 行業監管標準有待完善

現階段，醫院相關的法律制度體系還不完善，并且執法權比較欠缺，經辦機構缺少監管措施，監管力度較弱。有關法律法規要求，醫院采用和醫藥機構簽訂服務協議的形式進行管理，但當前仍缺少規范的操作細則，協議的管理也停留在經辦層面上，還不能提升至行政和法律層面，沒有法律約束力。目前，各部門對于醫院的監管僅僅是事后監管，在監管隊伍力量一定的前提下，一般不能很好地進行全方位監管，醫院騙保現象時有出現[2]。另外，醫院缺少行業自律和監督，部分從業者的職業道德水平比較低。在醫療行業的發展進程中，醫院缺乏科學的資源規劃，進而造成了醫院的同質化嚴重，比較容易出現惡性競爭的現象。

2.2 違規成本小，行政處罰力度弱

從當前行業監管情況分析，不論是民營醫院還是公立醫院，發生違規行為后，對其的處罰方式主要包括整改、罰款、返回套取基金等。對于醫院來說，這些處罰力度小，違規成本低，起不到震懾的作用[3]。

2.3 監管不力，騙保行為有待整治

許多指定的醫療機構為了追求經濟利益的最大化，往往采取違法方法來騙取醫療保險基金，進而造成了大量基金的流失。醫生和患者一同進行有計劃性騙保的情況也時有發生。同時，也存在一些醫務人員幫助患者騙取藥物，進而得到一些便利條件，將目錄之外的藥物私自改為目錄之內的藥物，實現套取藥品的目的。許多參保人員因為受到物質利益的誘惑，往往弄虛作假，利用住院行為對費用進行透支。除此之外，一些患者往往故意延長住院的時間，并進行多次治療和檢查，進而造成了醫保基金的流失。

3 完善醫保基金監管的有效策略

醫院的健康發展依賴于有力的監管。醫院的健康發展要做到統籌兼顧，不能只追求醫院的數量，還需要有科學的規劃，注重加強醫院的服務能力提升、人才培養、融資渠道拓展以及專科建設等。在監管上，不論是民營醫院還是公立醫院，都需要始終堅持一視同仁的基本原則，針對當前醫院發展中存在的問題，監管部門應制定行之有效的和實操性強的監管策略。

3.1 健全醫保的誠信體系和醫保協議管理退出機制

健全和完善付費方式，強化對醫院的監管，構建社會監督舉報機制。第一，參考國家社會信用建設當中的規定，對違規的醫院責任人進行約束和處罰，并且進行常態化的醫保監管。第二，健全付費手段，利用總額控制的付費手段，設置有關指標，例如，對總額額度、轉院率進行控制，每增加百分之一的轉院率，醫療機構就要扣除十分之一的總額的費用。

3.2 制定科學的醫院發展規劃

在國家層面上，需要整體考慮對各個區域當中的醫療資源布局、醫保基金承受能力以及人們的醫療需求等方面進行統籌協調，科學安排、統籌協調各個醫院間的資源配置關系，提高醫院發展規劃的科學性和合理性。除此之外，對資格審批進行嚴格地控制，從根源上消除隱患。

3.3 完善醫保監管執法系統

第一，對醫保經辦單位監管的執法權問題進行明確，更好地發揮專業化醫保監管工作的作用。第二，健全醫院的違規責任追究制，不斷對有關法律法規進行細化和完善，依照當事人違法的情節嚴重情況進行不同的處罰。第三，組建執法力強的醫保監管隊伍，定期對醫院監管人員進行專業培訓，不斷提升醫保監管人員專業化水平。

4 結論

隨著我國醫療保險基金體制的改革不斷深化，醫療保險基金覆蓋面積越來越大，參保率也越來越高。然而，醫保改革的發展對醫院的醫保基金監管提出了比較高的要求。除此之外，針對當前存在的一些問題，例如，醫院發展缺少行業監管的標準，違規成本低，行政處罰力度弱，監管不力等問題，我們需要不斷健全醫保基金監管體系，制定并實施有效的策略，完善醫保監管執法系統，科學制定醫院發展規劃，健全醫保的誠信體系和醫保協議管理退出機制。通過采取以上措施，不僅有利于參保人平等享受醫療保障的實質權利，還能夠為我國醫療保障服務水平的提升帶來強有力的保障。

【參考文獻】

【1】劉洪鋒，杜志強.改進河北省醫保基金監管模式的思考[J].中外企業家，2017（30）：204-205.

【2】劉懷袖.新形勢下如何進一步加強醫保基金的監督管理[J].勞動保障世界，2017（14）：32.

【3】蔡美密.試論醫保監管工作的現狀及對策——關于浙江省溫州蒼南縣醫保監管的思考[J].經濟師，2016（03）：257-258.