家庭醫生簽約制下失獨父母的生命質量研究

榮 超，郭 清，許才明，萬 朵，黃 琦， 沈淑華，謝蓉蓉，沈瑋瑋，孫艷春，劉天俐，林覲民

(1.浙江中醫藥大學 人文與管理學院, 浙江 杭州 310053; 2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東 濟南 250012; 3.浙江中醫藥大學附屬第一醫院, 浙江 杭州 310006; 4.湖南中醫藥大學 人文與管理學院，湖南 長沙 410208；5.昆明醫科大學 高等教育研究所，云南 昆明 650500；6.北京大學 人口研究所，北京 100871；7.浙江中醫藥大學 護理學院, 浙江 杭州 310053)

失獨父母是指失去獨生子女的父母。截至2012年底，我國失獨家庭的數量超過100萬個，并且仍然以每年7.6萬個的速度在增長。較多的失獨父母在適育期只生育了一個子女，子女的不幸亡故使失獨父母老無所依、心無所系。失獨父母的生命質量是政府和社會各界密切關注的重要議題[1]。Oleson等認為生活質量(quality of life，QOL)是一個抽象的，高度復雜的和個人的問題[2-3]。生命質量作為一種健康自我評價指標，可以從生理、心理、社會等多個維度來綜合反映人群的健康狀況、影響健康的因素，從而針對性地探尋提高健康狀況的適宜策略[4]。王海彥等[5]探討了昆明市社區失獨人群的生命質量及其影響因素，其設定的自變量未考慮抑郁狀況、社會支持、是否有第三代等，使用的因變量是SF-36量表得分。本研究以歐洲五維健康量表( European quality of life 5-dimensions, EQ-5D )對我國西部某市失獨父母的生命質量進行研究，旨在了解該市失獨父母的生命質量狀況及其影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取我國西部某地級市的失獨父母為研究對象，于2018年3月—4月采用多階段分層整群抽樣法進行研究。具體抽樣方法如下：①分層抽樣法：根據該市的地理位置將該市轄區內的4個區劃分為東西兩層，在兩層中各抽取1個區；②整群抽樣法：選擇分層抽樣法抽取的2個區中失獨父母較多的街道進行全數的現場調研，共計130名失獨父母。納入標準：①年齡≥49周歲；②意識清醒，愿意且能夠配合完成整個調查過程；③已經與社區家庭醫生完成簽約服務合同。排除標準：①曾拒絕接受政府部門慰問與調查的失獨父母；②搬遷至外地居住者。

1.2 調查方法 由經過統一培訓的區衛計局家庭發展科干部、街道或社區計生干部擔任調查員，對失獨父母進行問卷調查。調查地點為失獨父母家中或社區居委會。本研究設計的調查問卷內容包括調查對象的社會人口學特征、EQ-5D量表、視覺模擬標尺法(European quality of life visual analog scale, EQ-VAS)、老年抑郁(GDS)量表和社會支持評定(SSRS)量表。另外，本研究對失獨父母以及對失獨父母熟悉的街道或社區干部進行定性訪談。

1.2.1 社會人口學特征 主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、月收入、患病種數、自評健康狀況、是否有第三代。

1.2.2 EQ-5D量表 該量表主要包括行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛或不舒服、焦慮或壓抑5個維度，每個維度設有“沒有任何困難”、“有些困難”、“完全困難”3個水平，用于評價調查對象的生命質量。由于目前尚缺乏中國 EQ-5D 指數得分的計算方法，因此選擇使用與我國同處亞洲東部地區的日本的積分換算表來進行計算，該量表指數得分為-0.11～1.00分[6]。

1.2.3 EQ-VAS 該量表是基于單個受訪者自評的評價生命質量的方法，比EQ-5D指數得分更敏感，更易反映生命質量的微小變化。EQ-VAS為長20 cm的視覺刻度尺，100分代表“心中最好的健康狀況”，0分代表“心中最差的健康狀況”，調查對象對本人當天的健康狀況給出評分[6]。

1.2.4 SSRS量表[7]該量表共計10個條目，分為主觀支持、客觀支持和對支持的利用度3個維度，3個維度得分總和為量表總得分，分數越高表示調查對象的社會支持程度越高。總得分<20分為獲得較少的社會支持程度，總得分20～30分為具有一般的社會支持程度，總得分>30分為具有滿意的社會支持程度。

1.2.5 GDS老年抑郁量表 美國Brink等于1982年編制的GDS老年抑郁量表[8]共計30個條目。本研究采用的簡版老年抑郁量表(GDS-15)是Sheikh和Yesavage根據老年人的特點，于1986年在30個條目的標準版基礎上設計的包含15個條目的簡版量表，用于評估最近一周以來被調查者的抑郁狀況，主要測試老年人情緒低落、活動減少、易惹、痛苦、退縮等想法，對過去、現在及未來的消極評價。量表得分越高表示抑郁程度越嚴重，得分≥8分表示有抑郁癥狀[9]。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。鑒于EQ-5D指數得分、EQ-VAS得分、SSRS量表得分及GDS量表得分均呈非正態分布，用中位數(四分位數間距)M(QR)表示，兩組間計量資料比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，多組間計量資料比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗，多組間計量資料的兩兩比較采用Nemenyi法。分別將EQ-5D指數得分和EQ-VAS得分作為因變量，將失獨父母的社會人口學特征、SSRS量表得分、GDS量表得分作為自變量，進行廣義線性回歸模型分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 失獨父母的基本社會人口學特征 共發放調查問卷130份，回收有效問卷108份，有效回收率為83.1%。其中男性48人(44.4%)，女性60人(55.6%)；年齡52～83歲，平均62.84±5.66歲；在婚(配偶健在的)的80人(74.1%)，非在婚(包括未婚、離異、喪偶)的28人(25.9%)；文化程度為初中及以下91人(84.3%)，高中或中專12人(11.1%)，大專及以上4人(3.7%)，缺失1人(0.9%)；月收入200～6605元，平均2392.97±1318元，月收入<2400元的53人(49.1%)，≥2400元的55人(50.9%)；自評健康狀況為好的44人(40.7%)，中的48人(44.4%)，差的16人(14.8%)；有第三代的44人(40.7%)，沒有第三代的64人(59.3%)。

2.2 失獨父母EQ-5D、EQ-VAS、SSRS和GDS量表結果 失獨父母在EQ-5D量表自我照顧和日常活動能力維度“沒有任何困難”的比例較高，分別為91.7%和90.7%；在疼痛或不舒服維度“沒有任何困難”的比例最低(75.9%)，見表1。失獨父母EQ-5D指數得分0.11～0.85分，中位數為0.85分，四分位數間距為0.08分，平均數為0.79分，標準差為0.12分；EQ-VAS得分10～100分，中位數為70分，四分位數間距為15分，平均數為72分，標準差為15分；SSRS量表得分8～45分，中位數為31分，四分位數間距為13分；GDS量表得分1～15分，中位數為4分，四分位數間距為5分。

表1 失獨父母EQ-5D困難水平分布[n(%)]

2.3 影響失獨父母EQ-5D和EQ-VAS得分的單因素分析 不同婚姻狀況、是否有第三代、不同自評健康狀況失獨父母的EQ-5D指數得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；不同月收入、不同自評健康狀況失獨父母的EQ-VAS得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；見表2。

2.4 影響失獨父母EQ-5D得分的廣義線性回歸分析 以EQ-5D指數得分為因變量，以失獨父母的社會人口學特征、GDS量表得分、SSRS量表得分為自變量，進行廣義線性回歸模分析，結果顯示，與參照組比較，在婚(P=0.003)的失獨父母EQ-5D得分更高，年齡(P=0.014)、患病種數(P<0.001)與失獨父母EQ-5D指數得分有關聯；見表3。

表2 失獨父母的EQ-5D指數和EQ-VAS得分的單因素分析

注：文化程度缺失1人。

表3 失獨父母EQ-5D得分影響因素的廣義線性分析

2.5 影響失獨父母EQ-VAS得分的廣義線性回歸分析 以EQ-VAS得分為因變量，以失獨父母的社會人口學特征、GDS量表得分、SSRS量表得分為自變量，進行廣義線性回歸分析結果顯示，與參照組比較，男性(P=0.007)的失獨父母EQ-VAS得分更低，高中或中專(P=0.021)、在婚(P=0.001)的失獨父母EQ-VAS得分更高；月收入(P=0.037)、GDS量表得分(P<0.001)與失獨父母EQ-VAS得分有關聯；見表4。

表4 失獨父母EQ-VAS得分影響因素的廣義線性分析

3 討論

陳黃慧等[10]采用EQ-5D量表對南京市老年人的生命質量進行研究，南京市老年人的EQ-5D 評分為0.84±0.13分，EQ-VAS評分為77.22±11.12 分，其行動能力、自我照顧、日常活動能力、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個維度“沒有困難”的比例分別為98.1%、99.3%、98.5%、66.2%、61.0%。本研究對象的EQ-5D 評分和EQ-VAS評分低于南京市老年人，失獨父母在行動能力、自我照顧、日常活動能力3個維度“沒有困難”的比例要低于南京市老年人，提示本研究對象的失獨父母的生命質量低于南京市老年人。

章肖平提出[11]，對老年人開展專項慢性病健康管理能夠有效改善其健康水平與生活質量。周華等[12]認為醫養護一體化家庭醫生簽約服務提高了社區居民的滿意度，應該多方位推動醫養護一體化簽約服務。2016年國務院醫改辦發布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》指出，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率要達到30%，其中包括失獨父母在內的重點人群簽約率要達到60%；到2020年，力爭基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋，形成長期穩定的契約服務關系。

本研究廣義線性回歸分析結果顯示，年齡(P=0.014)、患病種數(P<0.001)是失獨父母EQ-5D指數得分的影響因素，提示年齡越大、患病種數越多的失獨父母的EQ-5D指數得分越低。政府可借助物聯網手段，為失獨父母配置家用的智能血壓儀、血糖儀等設備，動態持續監測其健康狀況并將風險數據及時傳遞給家庭醫生團隊，并增加定期體檢的頻次與體檢內容；社區衛生服務機構解決不了的疾病，應第一時間幫助轉診到上級醫院，并告知服務對象的特殊性。本研究結果還顯示，與參照組比較，在婚(P=0.003)的失獨父母EQ-5D得分更高，男性(P=0.007)的失獨父母EQ-VAS得分更低，高中或中專(P=0.021)、在婚(P=0.001)的失獨父母EQ-VAS得分更高，提示男性的視覺模擬尺度分數低于女性，可能與男性不愿意傾訴困苦，承擔更大的家庭責任有關；高中或中專文化程度的失獨父母生命質量高于大專及以上文化程度，可能與大專及以上文化程度調查對象的樣本量過小有關；非在婚的失獨父母的生命質量低于在婚，可能與缺乏配偶的相互照顧、情感關懷等有關。

另本研究結果顯示，月收入(P=0.037)是失獨父母EQ-VAS得分的影響因素，王海彥等[5]的研究也發現個人平均月收入影響社區失獨者的生命質量，于偉等[13]提出，社會階層越低者，生命質量越差。衛生經濟學理論認為，經濟因素對健康有促進作用。因此對于患有重大疾病的、需要撫養第三代的、或退休工資較少甚至沒有的失獨父母，應該對其提高生活補助力度，降低重大疾病的經濟負擔，實現病有所醫。本研究結果還顯示，抑郁狀況是失獨父母EQ-VAS得分的影響因素，王東博等[14]指出，對老年人開展健康教育與心理干預，為其提供體育鍛煉的場所與科學指導，可以提高老年人的生命質量。家庭醫生簽約團隊的成員可發揮各自的專業優勢，承擔相應的責任。中醫保健調理師可以進行個性化的養生保健知識宣講以提高失獨父母健康素養，同時給予必要的中醫藥干預手段，如太極拳、五禽戲、八段錦等。計生專干、社工、義工等可以引導或者組織活動，挖掘并讓失獨父母展示才能，培養與發展失獨父母的愛好，提高他們的社會參與度。心理治療師或心理咨詢師可對失獨父母進行心理評估，提供適宜的、個性化的服務。

同時，本研究的訪談結果顯示，本研究對象中的失獨父母雖簽約了家庭醫生，但未享受到相關的優質服務，沒有較為強烈的獲得感，這可能與家庭醫生簽約服務工作剛剛起步有關。扈峻峰提出優秀的全科醫生隊伍是核心競爭力，強調“簽+約”才能稱為簽約；蔣天武認為應讓社區居民了解并信任簽約服務、制定激勵全科醫生簽約的具體措施；周其剛和陳國生認為要加強社區醫護人員培訓，提高技術水平，提升簽約居民的服務獲得感和滿意度[12]。因此在今后的家庭醫生簽約服務工作中，可結合影響其生命質量的因素展開針對性的服務。