教練式醫學營養干預在老年糖尿病患者中的實踐應用

俞衛華，金美芳，沈小華

(杭州市五云山療養院 護理部，浙江 杭州 310008)

《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》指出：我國成人糖尿病患病率達9.7%；隨著我國居民平均壽命的延長，≥60歲老年人糖尿病患病率達到20%以上，是<40歲人群患病率的5～6倍[1-2]，且每年約有1/3的糖尿病患者因沒有采取積極處理措施，而發生各種急慢性并發癥甚至危及生命[3]。醫學營養干預是糖尿病治療“五駕馬車”的基礎，但因飲食是一個長期形成的生活習慣，改變飲食習慣并非易事，出現“知易行難”病例較為多見。既往研究表明，慢性疾病患者中只有30%的人有自我管理的意愿，采取模式大都為被動接受管理，干預效果不理想[4]。據此，我院在為糖尿病患者作醫學營養干預的過程中導入健康教練技術，旨在提高患者自我飲食管理能力，最終達到有效控制血糖水平，降低健康風險的目的，收效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年2月在杭州市五云山療養院進行療養的老年2型糖尿病患者310例，均符合WHO 2型糖尿病診斷及分型標準(1999)[5]，排除患有心肝腎等嚴重器質性疾病、有精神疾病、意識不清或生活不能自理者或已存在糖尿病嚴重并發癥者。將納入研究的病例隨機分為觀察組與對照組各155例。研究過程中，觀察組中因腦出血意外2例、無法配合精細化營養管理10例、轉院2例造成失訪，對照組中因急性膽囊炎發作1例、腦出血意外2例、糖尿病酮癥酸中毒1例、提前轉院4例造成失訪，最終完成288例有效病例資料采集。對照組有效例數147例，其中男117例，女30例，年齡60～79歲，平均70.12±5.35歲，平均病程11.25±3.18年；觀察組有效例數141例，男110例，女31例，年齡60～77歲，平均年齡69.32±7.55歲，平均病程11.55±3.03年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 常規健康宣教 所有患者均接受常規集體健康宣教，內容包括糖尿病病因與臨床表現、低血糖的預防、并發癥的危害、血糖的監測、藥物和飲食治療、運動指導等，結合如快走、太極拳、脊柱保健操、八段錦、空竹、啞鈴等運動管理。

1.3 教練式醫學營養干預 觀察組患者在飲食方面給予教練式醫學營養干預。第一階段，院內教練式干預：①入院初期由有教練資質的營養護士對患者進行營養狀況評估、膳食習慣調查；②教練式營養訪談，協商制定個體化營養食譜；每周1次，每次50 min，共2次；③營養技能培訓。體驗正念就餐：放慢就餐速度，改變進食順序為膳食纖維高的蔬菜、富含蛋白質和脂肪的食物、富含碳水化合物主食類交替食用；④病友團體輔導：運用游戲化策略，結合食物仿真模型和食物秤、飲食紅黃綠燈食物選擇卡及美國糖尿病協會推薦的餐盤模型等教具進行營養團體輔導，每周1次，每次30 min。院外教練式干預即居家營養支持性管理：療養14天出院后行持續家庭營養支持管理，運用微信、電話等形式互動，鼓勵患者記錄健康日志，包括飲食日記、運動方式、時間、強度、血壓、血糖等信息。

1.4 觀察指標 (1)膳食營養工作滿意度。患者出院當天，由療區護士發放滿意度調查問卷[6]。問卷內容包括對兩種方法的血糖控制情況滿意度、營養師和醫護人員營養教育教授能力滿意度、糖尿病餐滿意度(口味、品種、搭配)、實施飲食計劃合理性滿意度、營養師/醫護人員工作態度及溝通交流能力滿意度等。依據醫院“糖尿病飲食就餐滿意度安全管理指標”要求，問卷采取兩分法，A=滿意，B=不滿意，總分100分，≥90分為滿意，<90分為不滿意；總滿意度=滿意問卷的份數/調查份數×100%。(2)患者生理指標：①兩組患者干預前及干預兩周后空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)指標(≤6.1 mmol/L為正常)，早、中、晚餐后2 h血糖(2 hour postprandial blood glucose，2hPG)指標(≤7.8 mmol/L為正常)；②兩組患者干預3個月后糖化血紅蛋白[HbA1c(%)，理想值<7.0%][7]。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，正態分布且方差齊性的兩組定量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后患者血糖情況 兩組患者干預前FPG及2hPG、HbA1c(%)差異均無統計學意義(P>0.05)；干預兩周后，對照組FPG、2hPG及HbA1c(%)較前有所下降，但差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組FPG、2hPG及HbA1c(%)均較干預前改善，且顯著優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后 FPG、2hPG及HbA1c(%)比較

注：a與同組干預前比較，P<0.05；b與干預后對照組比較，P<0.05。

2.2 干預后患者滿意度 對照組發放問卷147份，回收130份，回收率為88%。觀察組發放141份，回收134份，回收率為95%。干預后觀察組滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養干預后膳食滿意度對比[n(%)]

3 討論

2015年國際健康教練認證(national consortium for credentialing health and wellness coaches，NCCHWC)指出，健康教練技術是幫助客戶獲得所需知識、技能、工具和自信，從而成為自我健康的積極參與者，主動識別健康目標的一項技術[8]。隨著后現代醫學模式的轉變，過多關注患病的原因往往容易增加患者的“無用感”，這種缺陷分析的傳統方法難以讓患者得到行為改變的動力。而健康教練技術基于解決導向，不僅要向患者提供能力范圍內的正確知識和信息，同時要求與患者共同建構目標，在管理過程當中不斷強化患者行為改變的動機，從而讓患者始終處于改變中[9]。糖尿病病情控制與生活方式密切相關，常因其病程長而難以堅持改變自己生活方式，導致血糖控制不佳而合并多種并發癥，甚至致殘、致死。教練式醫學營養干預是運用健康教練技術結合營養干預手段，幫助老年患者設定可行的健康目標，其核心在于如何激發患者持續地改變不良行為[10]。在干預過程中更關注保持與患者的合作關系，通過協商“控制總能量、調整營養素成分比例”營養目標基礎上，鼓勵糖尿病患者發現自我改變資源，而不是直接給予營養處方，從而達到控制血糖平穩的目的。

本研究中，觀察組FPG、餐后2hPG、HbA1c 較干預前均有明顯改善，且明顯優于對照組。在教練式營養干預過程中，護士、營養師始終發揮指導和支持的教練職責，通過個性化教練，授人以漁，讓患者和家屬達到理論與實踐知行合一，提升飲食自我管理能力，從而更好控制血糖。另外觀察組餐后2hPG值較干預前明顯下降，這與教練們指導患者正念就餐，細嚼慢咽，改變進餐順序的就餐模式有關。相關研究顯示，正念式就餐減少了總能量的攝入，降低食物的血糖生成指數(glycemic index，GI)[11]，而且混合食物有利于延長碳水化合物的吸收，延緩胃排空，從而能控制餐后血糖的上升[12]。

本研究中觀察組對膳食營養工作的滿意度明顯高于對照組。因健康教練式營養干預更具個性化，營養配餐根據患者個人需求量身打造的，以一種全新視角看待患者在飲食管理中的作用，強調了患者在飲食管理中的主導地位，貼近患者需求，讓其充分感受到被尊者和關愛，融洽了醫患關系，提升了醫護交流能力也增進患者對飲食干預信心，最終提升了患者對糖尿病餐以及飲食計劃實施的滿意度。另外，觀察組患者在營養教育教授能力和血糖控制滿意度方面也顯著高于對照組。對照組的餐食由護士、營養師監督時血糖控制尚可，一旦角色轉變，由于工作量和生活方式改變以及家庭成員(尤其家庭烹飪者)對糖尿病飲食知識缺乏，易出現飲食偏差，不能遵從飲食營養醫囑，導致血糖波動。觀察組采取教練式營養教授，在患者自我管理支持過程中可幫助達成：(1)掌握新信息；(2)掌握慢性病新防治技能；(3)促進健康行為；(4)獲取問題解決技巧；(5)幫助調試情緒；(6)定期隨訪提醒；(7)持久性鼓勵[13]等7個方面目標，既強化理論知識，也增加了管理支持的互動性和趣味性，患者更易接受，從而能取得更好的血糖控制效果。

此外，患者出院后居家式持續性隨訪管理支持，是對在院管理支持的延續性照護。患者通過記錄飲食日記，一方面強化自我管理，鞏固已有技能知識，另一方面也便于健康教練能有效了解患者出院后的自我管理狀態，及時發現并糾正患者居家營養管理誤區。

綜上所述，教練式醫學營養干預有利于幫助老年糖尿病患者提高自我營養管理支持，提高糖尿病患者對膳食營養工作總體滿意度，有利于控制血糖水平。國外有研究報道[14]，健康教練技術在慢性病管理中取得了較大成功，但在我國尚未得以廣泛應用。本研究樣本為來院療養的老年糖尿病患者，樣本有一定的局限性，還需在更多年齡層間開展研究，最終建立一套適合我國糖尿病患者的營養干預方案。