全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛在足月妊娠分娩中的應(yīng)用及對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響

鄭彩虹，程 梅

(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310008)

分娩過(guò)程中，子宮收縮及胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道牽引所產(chǎn)生的劇烈疼痛會(huì)使產(chǎn)婦緊張、焦慮，嚴(yán)重的可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦因?yàn)闊o(wú)法準(zhǔn)確用力而大大延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，增加胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧、呼吸窘迫等不良事件的發(fā)生[1-2]。隨著圍生學(xué)和麻醉學(xué)的迅速發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛由于其具有操作方便、起效迅速等優(yōu)勢(shì)被迅速應(yīng)用，并得到了大家的認(rèn)可。但對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間的選擇目前尚存在爭(zhēng)議[3]。有研究認(rèn)為，在第二產(chǎn)程(子宮口全開(kāi)后)停止硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，能有效減少麻醉藥物對(duì)第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦屏氣用力的影響，減少器械助產(chǎn)率[4]。但部分研究也指出，在第一產(chǎn)程結(jié)束后停止分娩鎮(zhèn)痛，使產(chǎn)婦在分娩時(shí)仍然痛苦，可能會(huì)降低產(chǎn)婦分娩信心，不利于自然分娩[5]。尤其是隨著新產(chǎn)程的不斷推廣應(yīng)用，對(duì)于是否有必要進(jìn)行全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛成為孕婦和醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)心的問(wèn)題[6]。本研究對(duì)我院120例足月妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比了全產(chǎn)程與第一產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的效果以及對(duì)新生兒的影響，希望為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2017年10—2018年9月我院120例足月妊娠分娩產(chǎn)婦的臨床資料，按照分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間的不同將其分成全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組與第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁コ醍a(chǎn)婦、足月妊娠，胎位為頭位，無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥以及剖宮產(chǎn)指征，已簽署椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的肝、腎等器官功能障礙者，有硬膜外麻醉禁忌癥者，入院時(shí)宮口開(kāi)口>3 cm者，明確既往藥物過(guò)敏史者。其中全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組72例，年齡21～39歲、平均28.3±3.2歲，孕周37～41周、平均39.4±1.2周，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)( ASA) 分級(jí)：Ⅰ級(jí)46例、Ⅱ級(jí)26例。第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組共48例，年齡20～39歲、平均28.6±3.1歲，孕周37～41周，平均39.5±1.3周，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)18例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周以及ASA分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分娩方法

1.2.1 全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛 進(jìn)入產(chǎn)房后進(jìn)行常規(guī)心電圖、胎心監(jiān)護(hù)、開(kāi)放上肢靜脈并輸注乳酸林格氏液。在子宮規(guī)律收縮，宮口開(kāi)口大小<3 cm時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。取左側(cè)臥位，與第二、三腰椎椎間隙行硬膜外麻醉，硬膜外注射濃度0.1%的羅哌卡因和2 μg/mL的芬太尼注射液混合液10～15 mL，30 min后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，背景劑量為 6 mL/h，產(chǎn)婦可以根據(jù)自身產(chǎn)痛程度按壓鎮(zhèn)痛泵自控鍵追加鎮(zhèn)痛藥，鎖定時(shí)間為15 min。產(chǎn)婦分娩結(jié)束后停止鎮(zhèn)痛。

1.2.2 第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛 在產(chǎn)婦子宮規(guī)律收縮，宮口開(kāi)口小于3 cm時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，在第一產(chǎn)程末(宮口開(kāi)口大小>10 cm)時(shí)停止使用鎮(zhèn)痛泵。全產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，根據(jù)宮縮情況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化酌情使用宮縮劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度 采用視覺(jué)模擬量表(VAS)在鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開(kāi)全、第二產(chǎn)程屏氣用力時(shí)、胎頭娩出時(shí)對(duì)兩組產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分表示無(wú)痛，10分表示嚴(yán)重疼痛。

1.3.2 分娩和新生兒情況 觀察兩組產(chǎn)婦的第一、第二產(chǎn)程時(shí)間，觀察兩組產(chǎn)婦的分娩方式：自然分娩、陰道助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，記錄新生兒出生后1、5 min 的Apgar 評(píng)分、宮內(nèi)窘迫率。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開(kāi)全時(shí)的VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，但在第二產(chǎn)程屏氣用力時(shí)、胎頭娩出時(shí)全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)程時(shí)間及分娩方式 兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程的時(shí)間長(zhǎng)于第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 產(chǎn)婦和新生兒情況 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1、5 min 的Apgar 評(píng)分以及宮內(nèi)窘迫率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中的VAS評(píng)分比較分)

表2 產(chǎn)婦的第一、第二產(chǎn)程時(shí)間以及分娩方式

表3 產(chǎn)婦和新生兒情況

3 討論

分娩疼痛時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，且隨著子宮收縮間隔時(shí)間縮短，疼痛程度會(huì)不斷增加，在不良情緒和疼痛的刺激下，產(chǎn)婦易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)腎上腺素、兒茶酚胺等激素水平的分泌，造成子宮出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性收縮，延緩了產(chǎn)程進(jìn)展[7]；另外，產(chǎn)婦在劇烈疼痛時(shí)屏氣或呻吟，可能會(huì)造成產(chǎn)婦和胎兒的缺氧，引起胎兒宮內(nèi)窘迫[8]。隨著產(chǎn)婦對(duì)分娩要求的提高，產(chǎn)科臨床不僅要保證母嬰在圍生期的安全，還要盡力減輕產(chǎn)婦的痛苦[9]。合理的無(wú)痛分娩對(duì)減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、降低胎兒窘迫發(fā)生率具有重要的意義。

隨著臨床用藥觀念的改變，產(chǎn)婦以及新生兒的安全越來(lái)越受到重視，生產(chǎn)過(guò)程中的分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間選擇仍是產(chǎn)科醫(yī)學(xué)和麻醉學(xué)中的爭(zhēng)議問(wèn)題[10]。本研究對(duì)比了全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛與第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的分娩情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前即刻以及第一產(chǎn)程的VAS評(píng)分與第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在第二產(chǎn)程的VAS評(píng)分明顯的低于第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組。提示，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組能顯著緩解產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程的疼痛程度。另外，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間明顯的長(zhǎng)于第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組，但兩組產(chǎn)婦的分娩方式、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1、5 min 的Apgar 評(píng)分以及宮內(nèi)窘迫率比較無(wú)顯著的差異。提示，全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛在緩解疼痛的同時(shí)，并未對(duì)母嬰結(jié)局造成影響，安全性好。

分娩鎮(zhèn)痛易對(duì)產(chǎn)婦的宮縮產(chǎn)生影響，在第二產(chǎn)程持續(xù)鎮(zhèn)痛在一定程度上延長(zhǎng)了第二產(chǎn)程的時(shí)間[11]。但第一產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛效果保存了產(chǎn)婦的體力，確保了分娩的進(jìn)行，分娩鎮(zhèn)痛并未增加陰道助產(chǎn)率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，因此，也并不會(huì)增加產(chǎn)后出血量[12]。部分產(chǎn)婦在使用鎮(zhèn)痛藥物后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱情況，但對(duì)于其具體的機(jī)制尚不十分明確，多數(shù)研究認(rèn)為，麻醉平面以下的區(qū)域血管擴(kuò)張，麻醉平面以上的區(qū)域血管代償性收縮，導(dǎo)致散熱減少使產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)引起胎兒心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致宮內(nèi)窘迫。但全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥物使用量處于極低范圍，并不足以增加產(chǎn)婦發(fā)熱發(fā)生幾率，也不會(huì)導(dǎo)致胎兒呼吸抑制及其他不良影響。相反，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛緩解了產(chǎn)婦緊張、焦慮的不良情緒，緩解了疼痛，增強(qiáng)了其自然分娩的信心，降低了產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持子宮胎盤(pán)血流和母嬰內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因此對(duì)降低新生兒呼吸窘迫以及窒息等不良事件的發(fā)生率具有重要的意義[13-14]。Heesen等[15]的研究也認(rèn)為，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛在滿足了產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求的基礎(chǔ)上，將運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離，減少了運(yùn)動(dòng)阻滯對(duì)下肢控制能力的影響，有利于自然分娩。這與本研究的結(jié)果是基本一致的。

綜上所述，全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛有效的緩解了產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程的疼痛程度，且并未明顯改變產(chǎn)婦分娩方式和新生兒結(jié)局，安全性高，值得在臨床進(jìn)行廣泛的推廣。