甲狀腺乳頭狀癌患者的預后及相關因素分析

中國醫科大學附屬第一醫院血管甲狀腺外科(110001)

肖 婧 楊 昱

【提 要】 目的 通過對某醫院血管外科/甲狀腺外科的住院甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者臨床資料進行研究，探究PTC的手術方式、輔助治療對該疾病預后的影響。方法 回顧性分析2013年1月1日至2018年1月1日經該醫院血管外科/甲狀腺外科手術治療的250例PTC患者的個人資料與臨床信息，對患者的生存時間進行分析；探討患者的年齡、性別、淋巴結轉移、手術方式、是否接受輔助治療等因素進行多因素分析。結果 病例組的5年生存率為89.2%，單因素和多因素分析，年齡、是否經淋巴結轉移和癌癥的分期是影響PTC預后的獨立性危險因素。結論 為提高PTC患者的預后，需要加大體檢力度，做到早發現、早治療，并針對不同患者綜合考慮，多種因素，從而制定個體化治療方案。

甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部腫瘤中發生較為常見的惡性腫瘤，且發病率有升高的趨勢[1-2]，其主要病例分型為乳頭狀癌和濾泡狀癌。外科手術是治療甲狀腺癌的主要手段，通常意義上，手術治療后的患者預后較好，然而部分患者可能會出現復發或者死亡的情況[3]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的發病率占全部甲狀腺癌的59.9%～89.0%[4]，由于其癌細胞分化程度高，與其他類型甲狀腺癌相比發展比較緩慢。其預后與多種因素相關[3，5]，包括年齡、病理類型、淋巴結轉移等。近年來，隨著大眾健康意識的提高，健康體檢的普及，提高了甲狀腺疾病的發現率，尤其是對甲狀腺微小癌的發現率。

我們對中國醫科大學附屬第一醫院血管外科/甲狀腺外科5年內250例患有甲狀腺乳頭狀癌住院外科手術病人的臨床資料進行分析，篩選出對該癌癥預后影響較為顯著的因素，為患者的治療及預后提供理論依據，達到減輕病者痛苦、提高患者預后生存質量的目的。

資料與方法

1.研究對象

收集2013年1月1日至2018年1月1日在血管外科/甲狀腺外科進行外科手術治療甲狀腺癌的患者病歷資料250例，其中男性97例，女性153例，男女比例為 1∶1.58。平均年齡為53.5歲(29～75歲)。所有入選患者的蠟片病理診斷結果為甲狀腺乳頭狀癌，同時所有入選病例不患有糖尿病、高血壓等慢性疾病，也不患有呼吸、循環、神經和消化系統等疾病。

腫瘤位于單側115例，雙側135例。手術方式為單側腺葉切除術115例，甲狀腺次全切除術120例，甲狀腺全切除術15例。

2.病理資料

所有入選病例術后均作石蠟病理切片，按AJCC第七版甲狀腺癌TNM分期[6]對病理進行分期，其中頸淋巴結陽性145例(58.0%)，遠處轉移 7例(2.8%)。

3.隨訪以及預后指標

對所有入選患者通過電話隨訪的方式獲取術后是否復發轉移以及術后的生存時間等信息并記錄，一般以術后滿五年為研究時間終點，以手術截止日期為開始時間，以月作為計量單位，隨訪間隔6個月或一年不等。通常以無病生存時間(disease-free survival，DFS)為本研究的預后指標[7]。

4.統計學方法

建立EpiData 3.0數據庫，將所有資料錄入并核對，采用SPSS 20軟件進行統計學分析，應用Kaplan-Meier生存曲線統計生存率和log-rank進行差異性檢驗，并進行Cox回歸比例風險模型多因素分析。

結 果

1.生存率

癌癥患者術后的生存率通常是用來評價疾病預后的一個指標，本研究中，隨訪發現患者死亡27例，由此得出，PTC術后的五年內生存率是89.2%，PTC患者最短的生存時間是10個月，而最長存活到隨訪終止日期60個月，平均生存時長為48.83個月。由于PTC術后的五年生存率較好，因此，對于臨床的疑似PTC患者應做到早發現、早診斷以及早治療。

2. 單因素分析

通過整體分析PTC術后的五年生存率后，針對單個因素進行分析，以得到影響預后的因素。分別對年齡、性別、病灶的單發和多發、淋巴結是否轉移、分期和輔助治療等多個因素進行甲狀腺癌患者的生存分析。表1顯示，年齡分組、淋巴結是否發生轉移以及癌癥的臨床分期情況，兩組生存率差異具有統計學意義(P<0.05)。這三種因素是影響甲狀腺癌術后預后的危險因素，對患者的生存期影響較大(見圖1)，然而其他的因素在本次研究并沒有顯示出統計學意義。

圖1 臨床分期(A)、淋巴結轉移(B)和年齡(C)單因素的生存分析曲線圖

表1 甲狀腺癌患者術后預后的多個單因素分析

3.多因素分析

對單因素分析具有統計學意義的年齡、分期以及淋巴結轉移三因素進行Cox多因素分析，見表2。在“方程中的變量”表中，可以看到“年齡”和“分期”的系數顯著性值小于0.05，這也就提示了年齡和分期兩個因素對患者的生存狀態影響有統計學意義(P=0.012，P=0.027)，且臨床分期較年齡相比對預后的影響較大，然而淋巴結轉移情況在多因素時并沒有和患者的生存狀態呈現統計學差異。

表2 Cox多因素分析

討 論

甲狀腺癌是發生在頸部的較為常見的惡性腫瘤之一，臨床上常見的甲狀腺癌多數為分化型甲狀腺癌(DTC)，濾泡狀癌和乳頭狀癌等類型的甲狀腺癌進展緩慢，因此，甲狀腺癌術后的生存狀況較好，存活時間較長。據相關文獻顯示，術后的5年生存率和10年生存率均較好[8]。臨床PTC多是在體檢時發現，因此，為提高患者的生存時間，改善生活質量，免受病痛折磨，我們應按時體檢，高危易患人群應定期檢查。然而甲狀腺癌患者的生存狀態受到多個因素的影響，如年齡、性別、淋巴結是否轉移、癌癥的臨床分期、手術方式的選擇[9]、單發還是多發病灶以及是否接受輔助治療等。

1.影響PTC預后的年齡因素

甲狀腺癌的發病年齡和預后有著較大的聯系，有相應的文獻表明，發病年齡越大，患者的預后生存率較低，長期生存時間越短[10]。在臨床工作中，已將年齡這一獨立因素納入到甲狀腺癌的臨床分期，且國際抗癌協會將年齡的界限定為45周歲。在本研究中，對250例臨床患者根據年齡≥45歲和<45歲進行分組，兩組間的預后差異具有統計學意義(P<0.05)，因此年齡是能夠影響癌癥預后的獨立危險因素，且在多個因素分析過程中，年齡在預后中也具有統計學意義。

2.影響PTC預后的淋巴結轉移因素

對于甲狀腺癌的患者淋巴結轉移有頸部以及遠端淋巴結轉移兩種情況，其中頸部淋巴結轉移在分化型甲狀腺癌患者中常存在，然而頸部淋巴結是否轉移與癌癥患者的預后之間的關系仍然存在爭議。有研究認為頸部淋巴結轉移是影響預后的獨立危險性因素；而遠端淋巴結轉移陽性者術后的生存率和陰性者相比是較差的。在本文中，250例PTC患者中淋巴結轉移陽性者有205例，而陰性者為45例，可得出淋巴結轉移陽性率為82%。因此，淋巴結轉移能夠影響術后的生存狀態，是影響預后的獨立危險性因素，且在多因素分析時，淋巴結轉移也顯示出了對預后的作用。

3.影響PTC預后的臨床分期因素

臨床醫生在選擇治療方案和手術方式時，根據甲狀腺癌結合年齡進行的TNM分期制定。在本研究中，根據臨床分期進行分組，即為Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ、Ⅳ期兩組，在針對該要素做單因素分析時，兩組間顯示出了顯著性的差異，即臨床分期在Ⅰ、Ⅱ期的患者術后生存率是高于Ⅲ、Ⅳ期的，且在多因素分析后，臨床分期也表現出對預后的影響。

4.影響PTC預后的手術方式因素

對于甲狀腺癌患者，選擇使用合理而有效的手術方式是治愈的有效手段。然而對于手術方式選擇甲狀腺全切除術、次全切除術還是甲狀腺一側腺葉切除術仍然是仁者見仁智者見智。一方面對于分化型甲狀腺癌患者，臨床醫生通常認為甲狀腺的全切除術是較為理想的方式，另一方面，由于甲狀腺全切除術會對患者有不良的影響，因此有人認為，應該對患者進行風險評估，對于低危險性的患者可以選擇次全切除術，乃至是一側腺葉的切除術。手術方式的選擇一般要考慮到術后的后遺癥和用碘輔助治療的問題外，更應該考慮的問題是手術方式是否能夠解決根本問題，是否能夠對預后產生影響。

5.影響PTC預后的性別因素

針對性別這一要素，有人認為女性患者的預后要好于男性患者[10-11]，然而，在針對性別分組時進行統計學分析發現兩組并無明顯的統計學差異，可能是由于性別雖影響了生存率，但是在預后中的價值并不是很大，再者也可能是由于本次研究過程是局限在本院五年的患者進行整理統計分析，樣本并不能說明普遍意義。

6.影響甲狀腺癌預后的輔助治療因素

為提高甲狀腺癌術后的生存率，延長癌癥的生存時間，患者需要在手術后繼續結合實際情況采取不同程度的放療、TSH抑制治療和131I治療等輔助治療。

一般的PTC和濾泡狀癌因為細胞依然具有攝取碘以及讓碘濃縮的能力，因此，對于經確證是上面兩種病理類型的患者，經過口服131I后，對于患者是有幫助的。可以幫助患者延長存活時間，然而，并非所有的甲狀腺癌術后都可以或是都需要131I的治療[12]，例如131I在髓樣癌和未分化癌中應用的效果不佳，另外131I自身具有放射性，會對患者造成不良的效果，如惡心、食欲不振等。然而，術后131I的輔助治療并沒有得到廣泛的接受與認可，也存在治療程序不規范等問題，因此，甲狀腺癌患者術后對131I輔助治療仍需要繼續深入探討。

甲狀腺是機體的內分泌器官，受下丘腦垂體甲狀腺軸調節，在分化型甲狀腺癌手術后，除了131I治療外，TSH抑制治療也是必要的[7，12]。臨床上能夠對TSH具有抑制作用的治療藥物通常選擇左旋甲狀腺素(L-T4)，其目的是在于一方面糾正由于切除甲狀腺后功能減低的狀態，另一方面也能夠抑制TSH的濃度，減少甲狀腺癌復發的可能性[13-14]。

綜上所述，對于甲狀腺癌癥患者最佳的治療手段是外科手術，然而為了延長患者的生存時間，我們應該多方位、全面考慮多種因素，除了在本文中闡述的這些因素外，仍然會有一些因素關系著患者的預后，影響其生存期。醫護人員不僅要盡自己的最大努力，為患者提供合理、有效的治療方案，還要對高危人群進行關注。此外，患者積極樂觀良好的心里狀態對患者康復是有利的，癌癥患者需要家人朋友給予更多的關心和愛護。最后，有甲狀腺方面疾病的患者應定期體檢，做到及早發現，趁早就醫，及時治療。