糖尿病患者腸外營養在臨床中的合理應用要點

張莉雅 李勝男 高源 時建文 袁帥 雷左

[摘要] 目的 探討糖尿病患者腸外營養在臨床中的應用方法和應用要點。方法 回顧性分析該院2016年1月—2018年1月收治的40例糖尿病合并食管癌患者臨床治療，所有患者均使用全腸外營養支持，分析和總結腸外營養在糖尿病臨床中的應用效果和護理效果。 結果 40例行腸外營養支持在配合使用胰島素的情況下未見血糖顯著升高，術后并發癥發生率、切口感染率有所降低。 結論 糖尿病患者腸外營養支持配合胰島素使用可更加穩定地控制患者血糖，對術后患者康復和抗感染治療具有積極意義。

[關鍵詞] 糖尿病;食管癌;術后;腸外營養

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）08（b）-0064-02

腸外營養指的是通過靜脈通路給患者提供必需的全部營養要素。當患者病情危重或手術治療后患者胃腸道功能極易受損，常規營養支持可能無法滿足患者術后恢復和身體修復的需要，因此需要采用一種合理有效的方式實現患者機體營養支持[1-2]。但是腸外營養很容易引起血糖升高，因此當患者合并糖尿病時要注意做好相應護理工作，預防外源性高血糖發生。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該組研究共選取樣本40例，均為該院收治的糖尿病合并食管癌患者，所有患者均經腹部手術治療，男28例，女12例，所有患者均有明確的糖尿病史，平均病程（5.5±1.1）年。患者術后APACHELL評分（16.0±2.8）分，患者性別、年齡、病情及糖尿病史個體資料差異無統計學意義（P>0.05），可排除個體因素對研究結果造成影響。

1.2? 方法

①方案設計：根據相關研究數據，擬定每日腸外營養方案如下：非蛋白熱量84 kj/（kg·d），其中40%由中長鏈脂肪乳劑提供，60%由葡糖糖提供，蛋白供給量為每日2～3 g/kg，非蛋白熱量與氮的比率不超過420 kj/g。

②實施方案：該組研究中并未采取傳統的胰島素生理鹽溶液持續靜脈滴注技術，而是采用皮下胰島素輸注技術。上臂外側皮下埋入針頭，導管連接后持續注入諾和靈R筆芯胰島素，根據患者具體情況可調整初始計量，一般為0.1 U/（kg·h），同時使用血糖儀監測患者對側指尖末梢血糖水平。

1.3? 觀察指標

以應激狀態血糖5.5～8.3 mmol/L為血糖控制標準，統計患者血糖達標時間、血糖變化情況、低血糖及其他術后并發癥的發生率。

1.4? 統計方法

使用SPSS14.0統計學軟件對數據進行統計學處理，計量資料采用平均數±標準差（x±s）表示，經t檢驗，計數資料率表示，經χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 腸外營養1周內患者血糖變化

根據統計結果，術后40例患者血糖水平較高，腸外營養期間通過持續皮下胰島素輸注患者血糖水平快速下降，并于第4天降低到控制范圍內，提示持續皮下輸注胰島素在術后場外營養糖尿病患者中的有效性。見表1。

2.2? 并發癥發生情況

以患者對側指尖末梢血糖低于3.5 mmol/L為低血糖標準（不考慮癥狀），同時統計切口愈合障礙和感染的發生率，統計結果顯示，40例患者腸外營養期間，2例發生低血糖，1例切口愈合障礙，1例切口感染，并發癥發生率10.00%。

3? 討論

3.1? 糖尿病患者圍術期風險因素

糖尿病患者本身血糖水平就高于健康人體，手術前后其血糖水平仍會有所增加，持續的高血糖狀態不僅不利于術后切口恢復還會增加感染及其他并發癥的發生率，根據多年臨床研究結果糖尿病患者圍術期風險主要集中在以下幾方面：①機體處于應激狀態時，胰島素拮抗激素分泌增加，胰島素分泌障礙加重[3]。②手術期間機體代謝率會提高，尤其是大型手術期間長時間禁食水，患者糖原分解增加，但是對于糖尿病患者來說機體糖原儲備缺乏，此時身體容易處于虛弱狀態。③酮癥：術后短時間內機體酮體水平上升，脂肪加速分解，胰島素需求量增加。

3.2? 糖尿病患者腸外營養的意義

當機體處于應激狀態下，如手術、大面積燒傷、創傷等均會引起應激狀態，此時兒茶酚胺和糖皮質激素作用加強，患者胰島素抵抗嚴重，本來就存在嚴重胰島素抵抗的糖尿病患者其內分泌更加紊亂，葡萄糖利用受阻也較嚴重，即使僅僅是生理劑量的最低葡萄糖攝入也可能是引起糖尿病患者血糖的急劇升高，因此在臨床中有糖尿病患者“允許性低攝入”的概念[4-5]。相較于其他營養支持方式，腸外營養更容易實現允許條件下的低能量攝入，這對于糖尿病患者來說具有重要意義。可降低機體應激時的耗氧量，減輕患者肺部負擔從而減輕炎性反應，對患者機體功能的恢復和術后感染的預防均具有積極意義。

3.3? 腸外營養給藥途徑的選擇

在給予糖尿病患者腸外營養支持時患者由于自身機能未恢復和胰島素抵抗影響，患者易發生高血糖癥狀，因此在進行腸外營養的同時要進行外源性胰島素控制，根據相關研究，糖尿病患者處于應激狀態時，胰島素的使用量應當提高到正常需要量的5倍左右，大劑量的胰島素使用能夠幫助控制患者血糖水平，還可減少蛋白質分解，促進蛋白質合成的同時維持患者機體正氮平衡，從而促進患者切口恢復。但是大量使用胰島素也容易引起低血糖癥狀的發生，因此選擇合適的胰島素使用標準和給藥途徑是提高腸外營養是提高腸外營養效率、促進患者康復、降低并發癥發生的關鍵。

腸外營養期間胰島素的給藥途徑有很多種，在早期多采用將胰島素混入生理鹽后經靜脈滴注，但由于電荷吸附作用及混合胰島素溶液濃度差異，患者輸注胰島素后血糖水平容易發生大幅度波動，很難實現精確控制，有時為了達到控制血糖的目的不得不增加胰島素濃度，但這會增加用藥后低血糖的發生率。隨著醫療技術的不斷發展，現階段通過皮下靜脈泵注胰島素在糖尿病患者腸外營養臨床中應用越來越廣泛。同傳統的靜脈滴注不同，皮下靜脈泵注胰島素能夠避免電荷吸附影響，使患者快速吸收胰島素，根據臨床研究統計，皮下持續靜脈泵注胰島素可在1 h左右達到目標血藥濃度，從而促進患者血糖快速下降。同時通過泵注的方式可以模擬正常人體的生理胰島素分泌模式，機體的適應性更強，治療效果也更加穩定，相較于傳統靜脈滴注胰島素而言機體吸收胰島素更穩定、血糖控制更平穩、低血糖發生率也較低，是一種更加適合糖尿病患者術后場外營養支持期間胰島素給藥途徑。

3.4? 研究綜述

在該組研究中，共選取40例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，所有患者均在術后采用腸外營養支持與皮下持續泵注胰島素給藥[6]。并在術后1周內持續監測患者給藥對策指尖末梢血糖水平，結果顯示在手術當天患者血糖水平較高，術后第1天、第2天患者血糖水平下降明顯，并且在第3天達到8.0mmol/L左右，即在術后第3天患者血糖就達到理想的控制狀態。

糖尿病患者術后高血糖是發生感染的一個獨立危險因素，應激狀態下糖尿病患者血糖應嚴格控制在5.5～8.3mmol/L[7]。因此就該組研究的結果而言，術后第1天患者血糖水平處于較高水平（>11mmol/L），此時患者處于感染發生的危險期（約為正常感染率的5倍，泌尿系統感染率約為正常的27倍），而采用皮下持續泵注胰島素后第1天患者血糖已降低至低危水平，這提示該種給藥方式在腸外營養中對血糖控制的有效性。并且最終40例患者僅4例發生低血糖、感染和切口未愈合的并發癥，對于重癥糖尿病患者術后來說，10%的并發癥發生率已遠低于臨床平均水平。

[參考文獻]

[1]? 宋鈺.不同胰島素使用方式對結直腸癌合并糖尿病患者圍術期血糖控制的療效對比[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（9）：6-8.

[2]? 崔昌寶.腸內營養應用在糖尿病患者腹部手術后的效果研究[J].健康大視野，2018（18）：5.

[3]? 姜月秋.早期腸內營養在胃癌合并糖尿病患者術后的應用及護理對策分析[J].糖尿病新世界，2017，20（3）：96-97.

[4]? 陳海山.食道癌合并糖尿病患者圍術期處理效果的臨床分析[J].糖尿病新世界，2018，21（8）：37-38.

[5]? 殷銀河.圍術期腸內與腸外營養支持用于食管癌合并糖尿病患者的臨床比較分析[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：76-77.

[6]? 楊愛明.食管癌合并糖尿病患者術后營養支持的臨床研究[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：63-64.

[7]? 陳麗敏.腸內、外營養對胰腺癌合并糖尿病術后恢復的作用[J].糖尿病新世界，2018，21（22）：146-147.

（收稿日期：2019-05-19）