大承氣湯聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者腸道功能的保護(hù)作用

張夢(mèng)芹 楊洋 蔣永潑 蔡敏杰 徐穎鶴 林榮海*

急危重患者由于應(yīng)激狀態(tài)下人體血液重新分布,胃腸道血供相對(duì)不足,因此常伴有不同程度的腸道功能障礙.腸道功能障礙常表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)異常以及腸道黏膜屏障的破壞,一旦出現(xiàn)功能障礙,易引起腸道菌群破壞,菌群失調(diào),內(nèi)毒素吸收入血,腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙,最終導(dǎo)致危重患者病死率升高[1].腸道功能障礙被認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭的重要始動(dòng)因素之一[2].危重患者早期腸道功能復(fù)蘇有利于患者后期恢復(fù),提高生存率[3].目前,早期胃腸道復(fù)蘇主要采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及抑酸等治療,但單純的西醫(yī)治療仍無(wú)法在較短的時(shí)間內(nèi)有效改善危重患者的胃腸道功能.而我國(guó)中醫(yī)藥應(yīng)用于危重癥患者胃腸道功能障礙治療有一定的療效.因此,本資料采用大承氣湯聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)2016年6月至2017年5月期間在本院住院的危重患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究,探究大承氣湯對(duì)危重患者的胃腸道保護(hù)作用及可能機(jī)制.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究.納入自2016年6月至2017年5月,急性胃腸損傷(AGI)評(píng)分≥1分入住本科重癥患者,最后隨訪時(shí)間是2017年11月16號(hào).本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR-INR-17010741),共納入患者共98例,男55例,女43例;年齡29~91歲,平均(67.47±16.23)歲.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;(3)預(yù)期生存期≥7d;(4)無(wú)大承氣湯用藥禁忌證;(5)AGI評(píng)分≥1分;(6)患者或家屬同意加入本研究并簽署知情文書.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥;(2)哺乳期婦女及孕婦;(3)7d內(nèi)出院或死亡者;(4)未能按計(jì)劃完成治療的患者.

1.2 分組及治療方式 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重患者采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組.其中對(duì)照組46例,治療組52例.治療組患者入院后先經(jīng)鼻飼管給予大承氣湯(大黃12g,厚樸15g,枳實(shí)12g,芒硝9g,浙江省臺(tái)州醫(yī)院中藥房濃煎至100ml),10ml/h,經(jīng)胃管鼻飼管給予10h,然后予百普力(紐迪希亞制藥有限公司,江蘇無(wú)錫)10ml/h行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),患者無(wú)腹脹、反流等情況,給予繼續(xù)加大,3d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)熱卡25Kcal/(kg.d),治療7d,仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)熱卡60%,再考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng).對(duì)照組患者在入院后開(kāi)始第1周使用安慰劑(生理鹽水)鼻飼10ml/h持續(xù)10h+百普力(紐迪希亞制藥有限公司,江蘇無(wú)錫)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療同實(shí)驗(yàn)組.

1.3 主要觀測(cè)指標(biāo) 患者入院當(dāng)天在未進(jìn)行治療前、治療后第3天及治療后第7天,對(duì)研究患者進(jìn)行胃腸道功能AGI分級(jí)、APACHEII評(píng)分并檢測(cè)記錄前白蛋白、乳酸、降鈣素原(PCT)水平.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件.分類變量使用χ2檢驗(yàn),等級(jí)變量使用Mann-Whitney-U檢驗(yàn),連續(xù)變量使用單因素方差分析檢驗(yàn).P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間APACHEII評(píng)分比較 見(jiàn)表1.

表1 兩組患者不同時(shí)間APACHEII評(píng)分比較[分,(±s)]

表1 兩組患者不同時(shí)間APACHEII評(píng)分比較[分,(±s)]

組別 入院時(shí) 第3天 第7天治療組 17.01±7.11 14.42±6262 13.42±6.60對(duì)照組 16.94±6.78 14.52±6.54 13.33±5.99 P值 0.957 0.941 0.940

2.2 兩組患者不同時(shí)間AGI評(píng)分比較 見(jiàn)表2.

表2 兩組患者不同時(shí)間AGI評(píng)分比較(n)

2.3 兩組患者不同時(shí)間前白蛋白水平比較 見(jiàn)表3.

表3 兩組患者不同時(shí)間前白蛋白水平比較[mg/dl,(±s)]

表3 兩組患者不同時(shí)間前白蛋白水平比較[mg/dl,(±s)]

分組 入院時(shí) 第3天 第7天治療組 16.73±9.45 14.49±6.88 19.25±9.16對(duì)照組 13.93±6.12 12.33±4.40 12.63±5.41 P值 0.090 0.072 0.000

2.4 兩組患者不同時(shí)間PCT及乳酸水平比較 見(jiàn)表4.

表4 兩組患者不同時(shí)間PCT及乳酸水平比較(±s)

表4 兩組患者不同時(shí)間PCT及乳酸水平比較(±s)

分組 PCT(ng/ml) 乳酸(mmol/L)入院時(shí) 第3天 第7天 入院時(shí) 第3天 第7天治療組 9.27±26.75 4.52±12.03 2.77±8.1 2.20±1.96 1.26±0.91 0.87±0.46對(duì)照組 12.38±33.65 7.27±16.46 6.24±8.54 1.98±1.74 1.33±0.82 1.21±0.81 P值 0.612 0.344 0.042 0.562 0.688 0.011

3 討論

急重癥患者常伴有腸道功能障礙[4],以腸道食物消化、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙及腸道黏膜屏障功能障礙為特點(diǎn).臨床可表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良,腸蠕動(dòng)減弱乃至腸麻痹導(dǎo)致腹脹、腹腔內(nèi)高壓,長(zhǎng)期腸麻痹致腸梗阻.腸道功能障礙是引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥及多器官功能障礙的重要因素之一[2,5].急重癥患者的胃腸道功能障礙的治療得到了國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師廣泛的認(rèn)可.危重癥患者胃腸功能障礙的病理生理機(jī)制與我國(guó)《傷寒論》所述"陽(yáng)復(fù)太過(guò),臟病還腑";"陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也"相似.大承氣湯亦是《傷寒論》所記載的重要方劑之一,有通里攻下、峻下熱結(jié)的療效.

危重癥患者體內(nèi)代謝有其自身特點(diǎn):(1)危重癥患者由于機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或者難以控制的感染以及休克等應(yīng)激狀態(tài)下,體內(nèi)代謝處于高分解低合成狀態(tài),糖原、蛋白質(zhì)及脂肪在體內(nèi)大量分解.在該狀態(tài)下的患者蛋白質(zhì)分解率可比正常狀態(tài)下增加40%~50%[6],機(jī)體處于嚴(yán)重的氮負(fù)平衡狀態(tài);(2)受神經(jīng)、內(nèi)分泌及炎癥介子(IL-1、IL-6)等大量釋放及血液中高水平的兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素等的影響,機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞,導(dǎo)致無(wú)氧代謝亢進(jìn),機(jī)體內(nèi)大量酸性代謝物聚集,引發(fā)酸中毒;(3)胰高血糖素分泌增加,雖然血糖升高,但體內(nèi)葡萄糖利用率降低,進(jìn)一步阻礙胃腸道的能量代謝;(4)靜息狀態(tài)下能量消耗急劇增加,氧需求增加[7].

營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮,加重腸道黏膜功能障礙[8].而重癥患者中胃腸道功能障礙又致使住院期間營(yíng)養(yǎng)吸收不良,進(jìn)一步惡化患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),因此危重患者的腸道功能與臨床預(yù)后密切相關(guān).研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),改善腸道功能,顯著降低急重癥患者的感染率及死亡率[9].單純西醫(yī)治療重癥患者腸道功能障礙仍不能很好的實(shí)現(xiàn)恢復(fù)胃腸道動(dòng)力,促進(jìn)胃腸道黏膜營(yíng)養(yǎng)吸收,調(diào)節(jié)胃腸道pH及腸道菌群.因此中西醫(yī)整合研究胃腸動(dòng)力問(wèn)題非常有必要,甚至是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的革命性階段[10].關(guān)波等[11]研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯能顯著的促進(jìn)大鼠的胃腸道蠕動(dòng).何運(yùn)梯等[12]回顧性分析112例危重患者胃腸道功能狀態(tài)報(bào)道大承氣湯能夠有效的減少危重患者腸道功能障礙的發(fā)生,維持患者胃內(nèi)pH.楊潤(rùn)華等[13]通過(guò)研究不同時(shí)期服用大承氣湯對(duì)危重患者腸道復(fù)蘇的影響發(fā)現(xiàn),早期應(yīng)用大承氣湯有利于腸道功能恢復(fù).本研究發(fā)現(xiàn),大承氣湯治療組患者治療后第7天AGI評(píng)分較對(duì)照組顯著好轉(zhuǎn),且前白蛋白較對(duì)照組顯著升高(P<0.05),提示大承氣湯可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)、減輕患者腹脹、促進(jìn)排便排氣,改善危重患者腸道吸收功能,減少住院期間危重患者營(yíng)養(yǎng)條件惡化的發(fā)生率.

胃腸道內(nèi)有龐大數(shù)量的菌群,正常狀態(tài)下,這些菌群參與調(diào)節(jié)人體營(yíng)養(yǎng)代謝有利于機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)吸收、免疫調(diào)節(jié)、參與藥物代謝、參與維持腸道黏膜屏障的完整性.對(duì)于危重患者應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體血液重新分配、氧耗增加.由于胃腸道是低氧條件敏感性器官,低氧低血供條件下致胃腸道血供、氧分不足,腸道黏膜糜爛、潰瘍,腸道蠕動(dòng)能力減弱乃至麻痹引發(fā)腸梗阻.腸道內(nèi)環(huán)境改變,腸道菌群無(wú)氧代謝增加,毒害代謝產(chǎn)物急劇積累.在腸道黏膜破損、通透性增加及腸蠕動(dòng)減弱的條件下,這些內(nèi)毒素及菌群通過(guò)腸道進(jìn)入機(jī)體血液,激活機(jī)體免疫系統(tǒng),引起嚴(yán)重全身炎癥性反應(yīng).

大承氣湯可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),清除腸道內(nèi)瘀滯的毒性代謝產(chǎn)物,維持腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡,能夠改善胃腸道黏膜的血供狀態(tài),減小腸道黏膜的通透性,下調(diào)TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥介質(zhì)的釋放,減輕腸道局部炎癥反應(yīng),從而對(duì)胃腸道黏膜起到保護(hù)作用.

本資料結(jié)果顯示,接受大承氣湯治療后的患者,炎癥反應(yīng)指標(biāo)PCT較對(duì)照組明顯較低.進(jìn)一步證實(shí)了大承氣湯可以降低體內(nèi)炎癥反應(yīng),有免疫調(diào)節(jié)的功效,其機(jī)制可能是通過(guò)改善胃腸道蠕動(dòng),增加腸道排空,減少毒性代謝產(chǎn)物在腸內(nèi)的滯留和吸收,維持腸道菌群的平衡,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,上調(diào)NK、CD3+、CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù),增強(qiáng)機(jī)體自身免疫,以及減少IL-6、IL-1β、TNF-α等炎癥介質(zhì)的釋放.此外,本研究還發(fā)現(xiàn)大承氣湯治療組患者的乳酸水平明顯低于對(duì)照組患者,表明大承氣湯促進(jìn)急重癥患者的胃腸道功能恢復(fù),增加胃腸道的營(yíng)養(yǎng)及水分吸收,有利于患者液體平衡,減少住院期間靜脈液體補(bǔ)充量.

綜上所述,早期應(yīng)用大承氣湯可以對(duì)急危重患者的腸道功能起到治療作用,恢復(fù)患者腸道功能,減輕全身炎癥反應(yīng),其機(jī)制可能是促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)腸道菌群、減少內(nèi)毒素的吸收;減輕局部炎癥、減少炎癥因子的釋放、保護(hù)腸道黏膜屏障.