全程護理干預在腰椎前路植骨融合手術患者中的應用與效果評價

何小鶯 張建芬 李增娣 李慧麗

腰椎前路植骨融合手術在解決腰椎不穩、輕中度椎管狹窄、腰椎骨折等方面具有出血少、創傷小、恢復快的優點[1],但腰椎前路手術的并發癥卻不少見[2].全程護理干預改變了過去全統的、落后的管理模式,實行精細化護理管理,提升護理質量、降低術后并發癥,提高患者滿意度,確保以最少的資源,滿足患者的醫療需求和目的[3-4].本院脊柱外科自2017年7月起應用全程護理干預,取得較好效果,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)行I期腰椎前路植骨融合及II期后路固定的;(2)腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、脊柱畸形均符合納入標準.排除標準:(1)脊柱側彎矯形,后路II期延長節段的;(2)重度椎管狹窄II期行腰椎后路椎管減壓;(3)合并有嚴重器質性疾病、心腦部手術、意識障礙者;(4)存在心理疾患;(5)重度骨質疏松II期后路固定并同時行相鄰節段行椎體成形術;(6)單純腰椎前路融合,未行II期后路腰椎后路固定;(7)腰椎前路植骨與后路固定未分期進行的;(8)腰椎感染行該手術的.將符合納入標準的患者按時間分組,2017年1月至9月住院的24例患者設為對照組,2017年10月至2018年6月住院的26例設為觀察組.對照組中男13例,女11例;年齡31~82歲,平均(59.6±3.26)歲;單節段:L3/4者7例、L4/5者9例,雙節段:L3/4、L4/5者7例,3節段:L2/3、L3/4、L4/5者1例.觀察組中男14例,女12例;年齡28~85歲,平均(58.4±4.1)歲;單節段:L3/4者7例、L4/5者10例,雙節段:L3/4、L4/者8例,3節段:L2/3、L3/4、L4/5者1例.兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 (1)對照組:予常規圍手術期護理.患者入院后,護士進行相關的環境介紹,按醫囑完善相關檢查,做好術前準備及心理護理;術后嚴密觀察生命體征,向患者及家屬宣教進食時間,觀察切口敷料,指導康復功能鍛煉,出院宣教與復診.(2)干預組:干預組在常規組的基礎上行全程的護理干預.術前護理:患者通過醫生在門診或電話預約入院,告知患者清晨空腹入院,入院后護士遵醫囑抽血化驗,并由工人陪同下完成各項檢查.護士利用患者等待檢查結果的時間為患者介紹住院環境,采用宣傳手冊、圖片、微創手術課堂方式等為患者宣教腰椎相關手術方法及術后的功能鍛煉,使其了解其作用與意義.醫生在工作電腦上接受到患者的檢查結果后,開具手術醫囑,同時取出患者的CT或MRI結合腰椎模型形象地告知患者疾病具體所在和帶來的危害,講解微創手術過程,向患者交待手術過程與風險,并完成簽字.通知麻醉醫生會診后爭取入院第2天手術,護士遵醫囑幫助患者準備術后所需要物品如腰圍、便盆、三角墊等,宣教術前禁食時間以及皮膚的準備,患者積極配合治療及護理.術后護理:①病情觀察:患者術后回病房,護士向醫生深入了解患者在術中的情況,根據術中情況制定個性化護理方案:安置合理的體位,術后24h內嚴密檢查肌力1次/2h,了解雙下肢肌力改善情況與神經功能情況,如大腿前方疼痛、麻木、股四頭肌乏力、踇背伸、 踝背屈,預防術后出血形成血腫壓迫神經,影響雙下肢功能,提早發現肌力下降及時匯報處理.麻醉過后采取一致性翻身或軸線翻身,避免腰部扭動等.在患者手術切口下面墊上無菌床單,觀察切口敷料滲血、滲液情況,如發現異常及時匯報及時更換;攜帶引流管的患者要把引流袋接好,防止管道扭曲、拔、脫、受壓,時刻保證管道的通暢.術后開啟患者自控鎮痛泵,患者能自主使用鎮痛泵,報告疼痛程度,并定時使用鎮痛劑,做到提前鎮痛;及時正確處理爆發痛,按要求多次復評,將疼痛評分降至≤3分,使患者能充分得到休息與睡眠.②首次術后下床活動:為了促進患者術后快速康復,預防融合器的移位,由科室主任、護士長先制定術后早下床活動目標,再對醫護人員進行培訓協助患者術后首次下床具體操作方法.術后第1天在醫生的指導下,護士按照培訓操作方法:第一步協助患者在床上佩戴好腰圍,因腰圍具有保護、支持、固定的作用,并且向患者宣教腰圍正確佩戴方法;第二步站于患者右側,正面向患者,左手環抱于患者頸背部后方,右手握緊患者左手臂,讓患者左手緊握護士右手臂,協助患者端坐90°于床沿,雙下肢下垂,前后踢腿活動>3 min后下床站立.第三步觀察患者反應,無心慌、眩暈后扶協助患者病室內行走5~10min(躺下時按相反順序行,臥床后在松開腰圍).③早期功能鍛煉:護士正確協助指導患者功能鍛煉的方法不僅能有效地預防腰椎融合器的移位,同時可促進患者快速康復.因此術后患者麻醉清醒后護士就開始對患者先進行被動活動,直腿抬高15~20次、踝泵運動15~20次為一組;休息5min后,患者采取主動活動,直腿抬高15~20次、踝泵運動15~20次.每日可重復動作3~5組,告知患者功能鍛煉要遵守循序漸進,幅度由小到大,強度由弱到強的原則,同時在不增加患者疼痛的前提下多做股四頭肌鍛煉.責任護士每日要獲悉患者鍛煉方式正確性、規范性以及具體的運動次數,同時評估下肢的肌力恢復情況,未按要求運動或肌力沒有明顯增強的患者護士繼續指導與監督,以達到制定的目標.④出院宣教:患者出院,護理人員將健康教育手冊和醫生護士名片一起發放給患者,指導手冊中腰背肌鍛煉方法,告知鍛煉的目的是促進腰椎的穩定性,重視出院后腰椎的自我維護,預防術后復發.同時建立出院患者微信平臺,時刻與患者及家屬保持聯系,在群里發送有關鍛煉的視頻,并囑患者按健康手冊及視頻中康復的內容及注意事項來進行鍛煉,讓患者的家屬也陪同患者一起鍛煉,在微信群里幫助解答患者在康復鍛煉中所遇到的問題,而且患者與患者之間也可以交流各自鍛煉的經驗與感受.回醫院復查1次/2周,評估患者的康復的效果及是否出現不良反應,直至患者完全康復.

1.3 效果評價 評定術前等待時間、用術后首次下床活動時間、住院時間、住院總費用.術后肌力下降的發現率、術后融合器移位率=研究患者發生肌力下降發現、術后融合器移位例數/本組患者的例數X100%,術后疼痛評分、采用視覺模擬評分法(VAS)進行評分,得分0~10分,得分越高表示疼痛越劇烈.根據本院客服中心制定《患者滿意度調查問卷》表,由客服中心工作人員在患者出院后進行電話滿意度調查,問卷共有10個項目,每項1~10分,總共100分,最為滿意的為100分.滿意度=(統計患者的滿意分值/本組患者例數)X100%.

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計軟件.計量資料以(±s)表示,采用單因素方差分析,計數資料采用χ2檢驗.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后24h、術后3d疼痛評分比較 見表1.

表1 兩組患者術前、術后24h、術后3d疼痛評分比較(±s)

表1 兩組患者術前、術后24h、術后3d疼痛評分比較(±s)

注:與術前比較,*P<0.05;與術后24h比較,#P<0.05

分組 術前疼痛評分 術后24h疼痛評分 術后3d疼痛評分觀察組 6.4±1.2 2.2±1.0* 1.0±0.8*#對照組 6.3±1.2 4.9±1.0* 2.0±1.4*#F值 0.02 93.5 10.3 P值 0.88 0.00 0.02

2.2 兩組患者術后肌力下降發現率、術后3d腰椎融合器移位率比較 見表2.

表2 兩組術后24h肌力下降發現率,術后3d融合器移位率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術前等待時間、術后首次下床時間、住院時間、住院總費用及滿意度比較 見表3.

表3 兩組患者術前等待時間、術后首次下床時間、住院時間、住院總費用及滿意度比較(±s)

表3 兩組患者術前等待時間、術后首次下床時間、住院時間、住院總費用及滿意度比較(±s)

滿意度(分)觀察組 22.9±2.3 26.1±3.4 8.9±1.2 43941.8±3659.2 96.3±3.4對照組 55.5±10.7 48.5±6.5 15.3±2.5 57583.2±4919.1 86.1±4.5 F值 227.8 242.7 137.4 125.1 82.5 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00分組 術前等待時間(min)術后首次下床時間(min)住院時間(d)住院總費用(元)

3 討論

3.1 全程護理干預有效地降低術后并發癥的發生 隨著社會的發展,人們對手術的安全性、微創性、護理的成效性要求越來越高[5].而腰椎術后均存在出現相關并發癥的風險,如出血、感染、神經損傷、大腿疼痛、麻木、腰大肌、股四頭肌乏力、脊柱不穩和復發性腰椎間盤突出癥等[2,6].本資料中尤其是術后疼痛、肌力下降、脊柱不穩造成術后融合器的移位等并發癥發生,通過了全程護理干預后,有效的預防出血、感染及壓瘡等;提高了護士觀察病情能力與判斷力、護士能正確細致對患者術后24h的肌力進行評估,做到提前發現下肢麻木、肌乏力、肌力下降等并及早處理肌力下降的并發癥[7];減輕了術后機體的應激反應,改善患者對疼痛的感受;采用一致性或軸線翻身、改進下床活動的流程,正確實施術后康復功能鍛煉和評估,有效地避免了腰部再次受傷而影響到融合器的移位的發生.本資料結果顯示,兩組術后恢復情況術后24h、術后3d疼痛評分差異具有統計學意義(P<0.05);觀察組融合器移位例數為0,對照組為4例;術后24h的雙下肢肌力下降發現例數方面,觀察組發現7例,均經過醫生及時處理后,肌力得到快速恢復;而對照組僅發現1例,部分患者在護理中未被發現,導致術后肌力恢復慢,下床活動時間、住院時間均延遲,說明全程護理干預能提高護士對病情觀察預見性,降低術后并發癥的發生,促進了患者的康復速度.

3.2 全程護理干預應用提高患者滿意度 在醫護合作的基礎上[8],進行預約入院,有計劃的安排各項術前準備工作,確保最新改革制度精細化、人性化設計模式運用到護理管理中.本資料結果顯示,觀察組的術前等待時間均較對照組縮短,差異有統計學意義.全程護理干預推出有效的舉措,在提前首次下床活動時間、降低術后并發癥、縮短住院時間的同時也降低了醫療費用[9].全程護理干預也是一種連續性服務,是實施整體護理的重要方式,出院后應用信息化管理,建立微信平臺使護士能隨時追蹤患者、獲悉患者出院后地情況,后續的指導與監督,讓患者及家屬有一種家庭醫院的感覺,以輕松愉快的心情接受微信平臺定期發布的相關知識,使患者掌握正確的康復鍛煉方法,提高患者的依從性和治療效果.同時也促進了醫護患之間的溝通與交流,不但提高了醫生的滿意度,患者的滿意度也得到了提升.本資料結果顯示,觀察者住院總費用明顯低于對照組(P<0.05),滿意度高于對照組(P<0.05).全程護理干預是為患者提供全程化、全面化、專業化的無縫隙優質護理,不僅重視患者的院內護理,更通過全程護理管理模式將患者的院內護理和出院后護理銜接起來,且獲得較大社會效益,患者也減輕了家中的經濟負擔.

3.3 局限性 本資料的樣本量較少,采用了非同期兩組間的對照研究,雖然盡可能的延遲研究時間,但研究結果可能會受一定程度的影響.今后將獲取更多相關性的數據,進一步觀察與研究.