MEWSL用于膿毒血癥患者病情評估的敏感度與特異性分析

江哲龍 王弋 俞凡 沈小玲 馬建忠*

早期正確、充分的識別評估危重患者病情是危重患者救治成功的關鍵[1].膿毒血癥是急診較為常見的急危重病種,其發病率高,病情兇險,病死率高達30%~60%,已成為急重癥監護病房的主要死亡原因之一[2].但國內尚無普遍適用于"急診潛在危重病"短期死亡風險識別系統或評分方法,目前主要的評分有系統預警評分(MEWS)及APACHEⅡ評分[3].本研究旨在提供一種更快速、更精準的早期識別并評估膿毒血癥患者病情的方法.

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2016年1月至2017年6月于本科進行治療的504例急危重癥患者.平均年齡(65.6±18.1)歲,基礎疾病包括腦梗死、高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病(COPD).根據最新版本膿毒血癥3.0標準[4],135例急重癥患者診斷為膿毒血癥,其中消化道系統(膽道系統、化膿性闌尾炎、腸絞窄腸壞死)50例,泌尿系感染25例,呼吸道感染36例,軟組織感染15例,顱內感染9例.非膿毒血癥患者369例,兩組患者年齡、BMI、基礎疾病等差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 提取患者急診預檢或搶救室或入院后第一次收縮壓(mmHg)、心率(bpm)、呼吸(次/分)、體溫(℃)、意識狀態(警醒、對聲音有反應、對疼痛有反應、無反應)、乳酸值、BMI相關數據.分別根據MEWS及改良重癥早期預警評分(MEWSL)準則對所有患者進行評分(見表1、2),對于考慮有感染且評分≥9分則表示患者有膿毒血癥.統計膿毒血癥患者入住ICU/EICU時間、總住院時間、住院花費、28d內生存率.

表1 MEWS評分表(輕癥0~4;重癥5~8;危重癥≥9)

表2 MEWSL評分表(輕癥0~4;重癥5~8;危重癥≥9)

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件.計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗或獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗.采用特征曲線(ROC)分別計算MEWS及MEWSL評分對膿毒血癥以及病死率的預測值、敏感度和特異度.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 膿毒血癥患者MEWS評分及MEWSL評分比較 見表3.

表3 兩組MEWS評分及MEWSL評分比較[分,(±s)]

組別 病例數 MEWS評分 MEWSL評分膿毒血癥 135 9±3 11±2非膿毒血癥 369 6±3 8±4 t值 25.14 21.22 P值 0.0001 0.0003

2.2 MEWS評分及MEWSL評分對膿毒血癥的敏感度及特異度比較 見表4.

表4 兩種評分對膿毒血癥的敏感度及特異度比較

2.3 相關性分析 膿毒血癥患者總的住院時間為(16.8±12.4)d,明顯高于非膿毒血癥患者(10.8±11.3)d,且與MEWSL評分呈正相關(OR,95% CI:2.01,4.014~8.402,P=0.075).膿毒血癥患者入住ICU/EICU時間為(7.2±3.4)d,明顯高于非膿毒血癥患者(3.5±3.4)d,且與MEWSL評分呈正相關(OR,95%CI:1.87,2.024~6.028,P=0.075).膿毒血癥患者住院期間死亡人數為16例(11.9%),死亡患者MEWS評分及MEWSL評分分別為(10±2)分、(13±3)分.通過ROC曲線下面積得到(圖1),MEWS評分>12分患者病死率高,而MEWSL評分>14分患者病死率高,預測死亡的敏感度分別為85.1%、87.5%,特異度分別為84.6%、89.1%.膿毒血癥患者住院總的費用為(4.6±1.2)萬元,未發現費用與MEWSL評分有明顯相關性.對出院膿毒血癥患者跟蹤隨訪60d,死亡人數10例,未發現與MEWSL評分明顯相關(OR,95% CI:1.01,1.064~3.031,P=0.075).

3 討論

圖1 MEWSL評分及MEWS評分對膿毒血癥住院期間病死率的ROC曲線

早期預警評分系統對急診預檢危重患者的病情評估在臨床中已廣泛應用,對危重患者的早期識別具有一定成效,但由于MEWS評分主要針對機體的生理指標進行評估,而疾病的進展過程中涉及多個不同的病理生理改變,所以單純從生理指標評估病情特異性欠佳.膿毒血癥主要為全身炎癥反應綜合征不斷加劇、持續惡化的結果,并伴有器官功能障礙、組織灌注不良.而乳酸水平的增高反應低灌注情況下的無氧代謝的增加.故血乳酸水平的高低,可以間接地反映膿毒血癥患者機體組織的總體灌注,以及膿毒癥患者病情演變的趨勢,并能對其預后做出有效評估.改良早期預警評分系統在MEWS評分的基礎上加上了乳酸值的測定,更能準確的評估危重患者病情及預后.

本資料顯示,膿毒血癥患者MEWS評分及MEWSL評分均較非膿毒血癥患者高,兩項評分系統均能較好的對危重患者進行初步評估及識別.MEWS評分及MEWSL評分對于膿毒血癥的診斷均有一定假陽性及假陰性.膿毒血癥的MEWS評分及MEWSL評分預測值分別為9分、10分,敏感度分別為87.0%、88%,特異度分別為81%、87.0%.MEWSL評分的敏感度及特異度均較MEWS評分高,表明綜合了病理生理變化的評分標準對于膿毒血癥患者的診斷更加精準.

膿毒血癥患者由于病情危重,總住院時間及入住ICU/EICU時間均較長,且住院期間病死率較高.本文通過分析發現MEWSL評分與住院時間及入住ICU/EICU時間呈正相關性.MEWS評分對死亡預測的ROC曲線下面積為0.823,表明MEWS評分對于膿毒血癥患者病死率有中等強度預測能力.而MEWSL評分死亡預測的ROC曲線下面積為0.897,較MEWS評分高.這些與組織灌注不良時的低氧代謝中產生高乳酸密切相關,大量研究發現,全身炎癥反應時機體在應激狀態下會釋放大量炎癥因子、細胞介質引發炎癥的瀑布樣反應,而炎癥因子、細胞介質均可以引起機體的凝血功能紊亂[5],造成微循環內血栓形成,及細胞滲出、水腫,從而發生微循環障礙,引起組織缺血缺氧,導致丙酮酸生成超過線粒體代謝率時,乳酸合成增多.

綜上所述,MEWSL評分及MEWS評分均能在一定程度上有效地評估膿毒血癥患者病情及預后,但加入了乳酸值測定后的MEWSL評分更為精準,更能真實的反應膿毒血癥的總體預后,在急診預檢中,作者建議使用MEWSL評分作為急診分診、預測危重患者預后的評分系統,有助于急診科醫務人員在早期判斷患者的預后,從而做出及時、正確的處理.