女性尿道憩室的臨床及超聲特征分析

陶霞 魯紅 周露璐 陳蕾 張紅蕓 周一敏*

尿道憩室是先天或后天通過尿道周圍筋膜形成的尿道突出物[1],1958年首次由 William提出[2].女性尿道憩室(female urethral diverticulum,FUD)可發生于任何年齡段,以30~50歲多見[3].該病臨床中的發病率約為0.6%~6%[4].其病因目前尚不清楚,目前比較廣泛認可的一種推論:一個或多個尿道旁腺導管的阻塞造成腺體內潴留囊腫形成,繼發感染,膿腫形成并破裂回尿道腔,形成尿道憩室[5].

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2018年9月在本院經手術及病理證實為FUD的患者.

1.2 方法 (1)臨床資料收集:對符合診斷的患者的臨床資料進行歸類收集,包括年齡、病程、孕產史、臨床表現(尿路感染癥狀、尿失禁、陰道異物感)、體征(觸診包塊大小、指壓實驗)、術中憩室大小及開口位置.(2)超聲圖像分析:回顧性分析患者所檢查的超聲圖像,所采用的彩色多普勒儀有GE公司Voluson E8、HITACHI HIVISION Preirus、esaoteMyLab90. 所有患者均采用腔內探頭行經會陰聯合陰道內超聲檢查.分析所得聲像圖中腫塊的大小(按腫塊長寬高三徑線相加平均值),回聲以及血流情況、頻譜特征.

2 結果

2.1 臨床結果 共收集手術及病理確診為FUD的患者10例,臨床病例11例,其中1例為復發病例.患者詳細臨床資料見表1.患者年齡30~52歲,平均42.7歲;病程2個月~10年,平均20.2個月;孕次1~6次,平均3.27次;產次1~2次,平均1.36次.此11例病例中因尿路感染癥狀(尿頻、尿急、尿痛)就診6例,尿失禁(漏尿、溢尿、壓力性尿失禁)癥狀6例,陰道異物感4例,部分癥狀混合存在.婦科檢查可觸及陰道前壁腫塊11例,指壓實驗陽性(按壓腫塊時尿道口有液體流出)4例.所有患者均行手術治療,術中腫塊平均大小2.8cm(1.5~6cm).11例FUD病例共12處憩室開口描述,前壁(2/12,其中1例為多發篩孔狀開口),右側壁(8/12),后壁(2/12),左側壁無開口描述.

表1 11例FUD的臨床特征及超聲表現

2.2 超聲特征 此11例患者中,9例聲像圖發現異常.7例表現為陰道前壁多房囊性回聲(如圖1、2),囊性回聲中囊液均透聲欠佳;1例為囊實性回聲(如圖3);1例為實性回聲(如圖4).腫塊平均大小約2.9cm(2.2~4.1cm),囊壁、分隔上及腫塊實性部分均可探及彩色血流信號,表現為低速高阻血流頻譜(如圖5).

圖1 超聲表現為囊性

圖2 超聲表現為復雜囊性

圖3 超聲表現為囊實性

圖4 超聲表現為實性腫塊

圖5 憩室的彩色多普勒血流情況

3 討論

FUD是泌尿系統較罕見的疾病,有經典的三聯癥狀:尿末滴瀝、排尿困難和性交困難,簡稱3D癥狀[6].但這三種癥狀同時出現并不常見,臨床表現常與泌尿系統及盆底障礙性疾病相似,或與其并存,常表現為反復的泌尿系統感染、尿失禁及陰道異物感等非特異性癥狀,而較容易誤診、漏診.本資料中病程較長者達10年之久.也有部分患者可完全無任何臨床表現,而不能及時診治[7].目前多數學者認為FUD與尿道外周腺體慢性感染,分娩創傷和尿道醫源性操作損傷有關[8].本資料中所有患者均有生育史,但FUD并非只在分娩后的女性中發生,約20%發生于未生育女性,甚至是兒童期[9].

女性尿道較短,且與陰道及肛門毗鄰,較易發生感染,尿路感染是FUD最常見的危險因素,在下尿路感染癥狀的患者中有40%存在FUD[10].發生FUD后,其可與尿路感染形成惡性循環,患者表現為反復的、難治性的下尿路感染癥狀.也有部分FUD患者可無任何前期的感染、創傷或分娩史[3].

FUD在尿道中均有開口,與尿道相通,癥狀上可變為漏尿、溢尿,在腹壓增加時,可有尿失禁等癥狀,尿失禁患者中約1.4%存在尿道憩室[1],Greiman等[11]的文獻中報道:FUD患者中約10%~60%存在尿失禁,認為這可能與FUD引起的繼發性尿道括約肌松弛有關,或是憩室內液體間歇性引流導致的反常性尿失禁.部分患者可表現為指壓試驗陽性;部分憩室可能因反復感染或其他原因造成開口堵塞,而與尿道不相通,或復雜囊性與開口相通部位的囊塊較小,而表現為指壓實驗陰性.

因憩室持續存在,部分憩室壓迫陰道,向陰道內突出,患者自覺有陰道內異物感,會陰墜漲,性交困難等不適癥狀.婦科檢查可觸及陰道前壁腫物,形態、位置較固定.腫塊張力較高時,觸診包塊質地偏硬;如腫塊與周圍組織粘連緊密,活動度欠佳,觸診似成實性腫物感,部分患者可有壓痛.FUD若逐漸進展,不僅會產生多種不適癥狀,還會引起一系列的并發癥,如復發性尿路感染,尿失禁,憩室內結石的形成,甚至惡變.

有研究[9]中發現憩室好發于尿道3點鐘和9點鐘內尿道遠端2/3的位置,此部位臨近網狀血管海綿樣組織,腺體較豐富,也有認為其好發尿道的后外側[10],病程較長者可呈環繞尿道.本次研究中多發生于尿道的前壁(2/12)、后壁(2/12)及右側壁(8/12),以右側壁較多見,這可能與地域差異或本次研究樣本量較小有關.

超聲目前已廣泛應用于尿道疾病的評估,有經腹部、陰道、會陰和直腸等多種檢查方法.FUD在常規泌尿系統超聲檢查時難以發現尿道異常.經會陰及陰道超聲可對全段尿道進行檢查,能較清晰的顯示病變部位、性質、大小及CDFI情況,兩者相互補充,相互佐證.且腔內探頭頻率高、分辨率高,可以明顯提高診斷及準確率.本研究陽性發現率約為82%,有2例在超聲聲像圖上無任何表現,這可能與檢查者的思路以及檢查手法有關.

FUD在超聲中的表現可有單純囊性、復雜囊性,當憩室存在反復感染后可表現為囊實性,甚至實性回聲.本資料中1例憩室表現為實性回聲包塊,此患者病程長達10年,可能與反復的炎癥機化形成有關.腫塊大小差異較大,在本資料中范圍約1.8~5.4cm,與術中包塊大小有所差異,這可能是因為測量方法的原因.在囊壁及分隔或實性腫塊中可探及豐富血流信號,以低速高阻血流頻譜為特征.

FUD在診療過程中尚需與宮頸管囊腫、膀胱突出、尿道突出、陰道囊腫、尿道囊腫和巴氏囊腫等進行鑒別,其中鑒別難點是陰道囊腫及尿道囊腫,前者常位于陰道的后壁下段或側壁的陰道壁組織內,而FUD位于陰道前方,與尿道關系密切,不位于陰道組織內;后者與FUD的鑒別要點為在尿道上未見明顯開口和無明顯的臨床癥狀.這需要在檢查過程中需結合患者病史資料綜合診斷,必要時可行尿路造影或其他影像學檢查.

對于無癥狀的FUD可保守治療,對于有癥狀的FUD手術為最有效的治療方法,因此術前能夠明確診斷FUD對患者的治療極為重要,但部分患者仍存在術后復發的風險.因此對此類疾病應更加重視,盡早診斷,及早治療.

綜上所述:FUD的超聲表現有一定的特點,結合臨床表現及婦科檢查,基本可以確診.超聲可以作為FUD篩查的一項重要檢查方法.