藥物性角膜病變診治的臨床觀察

成拾明 王冠楠 李林鴻 何國磊 張勇*

隨著人們生活水平的提高,眼科藥物品種多樣化,藥物來源渠道的多樣化,部分眼科醫生對藥物性角膜病變的認識不足,藥物性角膜病變的發生率也明顯升高.藥物性角膜病變可導致角膜上皮糜爛、潰瘍、前房積膿、角膜穿孔,甚至眼球不保.作者將本院診斷為藥物性角膜病變并接受治療的10例患者(12眼)的診治情況報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016 年 1 月至 2018 年 3 月在本院眼科診斷為藥物性角膜病變并接受治療的 10例(12眼)患者,8例為單眼,2例為雙眼.其中男5例,女5例;年齡30~71 歲,平均(53.4±14.1)歲.

1.2 眼科檢查及診斷標準 詳細詢問病史,用藥史(藥物的種類、使用頻率、持續時間),常規檢查視力、眼壓與裂隙燈顯微鏡檢查眼前節及眼底,角膜熒光素染色檢查,眼壓檢查,必要時對形成角膜潰瘍的患者行角膜病灶涂片及培養檢查.藥物毒性角膜病變的診斷參考孫旭光[1]于2009年提出藥物性的角膜病變的診斷標準:(1)長期頻繁地眼局部用藥史;(2)遷延性角膜病變;(3)診斷性治療的效果;(4)眼部感染性微生物檢查.分期采用洪晶教授在華醫網 2014 年眼科醫生繼續教育《藥物毒性角膜病變的診治》中的分期;I期為角膜上皮脫落亢進期、II期為角膜增殖代償期、III期角膜代償極限期、IV期為角膜失代償期.

1.3 治療及隨訪 (1)治療:倒睫患者及時行倒睫矯正,HLA-B27陽性的前葡萄膜炎(AU)患者減少典必殊眼水次數,增加結膜下注射地塞米松針次數,病毒性角膜炎患者適當減少局部抗病毒眼水次數.余所有患者停用或減少原可疑導致藥物性角膜病變的藥物,加用促修復藥物(小牛血眼膠、貝復舒眼膠等),加用人工淚液或自體血清典必殊眼膏涂眼聯合或不聯合加壓包扎.佩帶繃帶型角膜接觸鏡,必要時行羊膜覆蓋.口服維生素B1、B2及維生素C.依據患者的病情,采用上述一種或多種治療.(2)結局指標:治愈時間、預后最佳矯正視力.治愈定義為角膜變透明不染色或角膜瘢痕愈合不染色.

2 結果

共有10例藥物性角膜病變患者,均有較頻繁使用滴眼藥史.患者基本信息見表1.前葡萄膜炎患者減少眼水次數,增加結膜下注射地塞米松針次數,病毒性角膜炎患者適當減少抗病毒眼水次數,加用促修復藥物,4d、7d后角膜變透明,患者單眼裸眼視力均≥1.0;角膜內皮炎患者加用更昔洛韋眼膠,聯合典必殊眼膏,加用人工淚液維持2周,角膜環形浸潤縮小、前房積膿消失,最佳矯正視力為0.15;倒睫患者(見圖1)先行倒睫矯正術,然后行典必殊眼膏涂眼后加壓包扎,1次/2d,2個月后角膜潰瘍愈合,殘留中央區輕微云翳,最佳矯正視力為視力0.8(見圖2);角膜擦傷患者停用新霉素眼水加用促修復藥物,佩帶繃帶型角膜接觸鏡,2周后角膜基本變透明,最佳矯正視力為0.6;4例白內障術后的角膜潰瘍患者(其中1例見圖3);均停用典必殊或新霉素眼水,加用人工淚液、促修復藥物,2例加行羊膜覆蓋,經1~2個月愈合后角膜均有不同程度瘢痕形成,最佳矯正視力分別為0.5(見圖4)、0.2、0.05和0.02;1例硅油取出術后患者停用典必殊眼水,加用促修復藥物,1個月后愈合,角膜瘢痕形成,最佳矯正視力為指數/40cm(既往有視網膜脫離病史).所有患者經治療后眼壓測量均在正常范圍或指測Tn.

表1 10例藥物性角膜病變患者基本資料

圖1 倒睫患者藥物性角膜上皮大片缺損伴淺層浸潤(III期,為熒光素鈉染色后黃光拍攝)

圖2 患者經過治療后的眼前段像

圖3 白內障術后藥物性角膜病變圖

圖4 患者治療后的眼前段像

3 討論

藥物性角膜病變由局部藥物不合理應用所致.藥物本身的毒性以及藥物中所添加的防腐劑是導致角膜病變的主要原因[2].眼科常見導致藥物性角膜病變的藥物有氨基糖苷類、抗青光眼藥物[3]、氟喹諾酮類藥物及抗病毒藥物[4]等.抗病毒藥物可能與角膜上皮毒性有關,抗生素類藥物不良反應可能與線粒體DNA合成有關,其可誘導角膜的基質細胞發生凋亡[2].藥物中的防腐劑能夠破壞角膜上皮的微絨毛,影響淚膜的穩定性,引起的免疫反應導致眼表損傷[5].

藥物性角膜病變較為隱匿,患者的臨床癥狀及體征不同,導致早期診斷困難,常被誤以為原發病加重、或原診斷錯誤或認為同時合并有其它微生物感染,從而加大藥物用量、加用其它藥物或更換其它藥物,使得病情更加復雜.臨床中部分醫生較少會詳細詢問患者用藥史,以至于用過的具體藥物、用藥的次數、持續時間不完全清楚,這是藥物性角膜病變容易漏診的一個重要原因.因此詳細的病史詢問是避免漏診的前提條件.少數眼科醫生對藥物性角膜病變無概念,或僅停留在藥物可以導致角膜上皮缺損、彌漫膜熒光素點染等的程度;對于出現明顯環形浸潤、角膜潰瘍、角膜基質病變甚至前房積膿等更嚴重的情況時,認為是原發病情加重、合并其它微生物感染或否定當初的診斷.角膜環形浸潤病變常見于感染性角膜病,如角膜阿米巴、真菌或某些細菌感染.研究報道,藥物性角膜病變也可出現角膜浸潤環改變[6].使用妥布霉素地塞米松眼水的白內障患者,術后2~3周是藥物性角膜病變的高發期,少數患者在術后1周即可出現藥物性角膜病變.史偉云等[7]總結了易出現藥物性角膜病變的6大類高危人群(其中包括糖尿病患者).丁娟等[8]認為糖尿病、高血壓及高齡因素與藥性角膜損傷有關,孫昱昭等[9]指出糖尿病患者術后藥物毒性角膜病變的發生率高.本資料中糖尿病患者有4例(40%),考慮與糖尿病患者淚膜質量差,角膜上皮下神經纖維密度、長度、分支密度逐漸減小有關;其次,糖尿病患者瞳孔相對不易散大,需增加點藥次數,糖尿病患者抵抗力相對較弱,術后醫生常加強或延長局部用藥,也是糖尿病患者容易發生藥物性角膜病變的原因.

藥物性角膜病變無診斷金標準,臨床上表現為范圍不等的角膜上皮缺損染色、裂隙或假樹枝狀潰瘍、角膜基質層水腫、后彈力層皺褶,甚至可出現前房積膿及角膜穿孔.藥物毒性角膜病變應與單皰病毒性角膜炎相鑒別:藥物性角膜病變,以瞼裂區及下方角膜為重,隨用藥時間的延長和毒性程度的加強,即使出現角膜基質浸潤或前房積膿,角膜病灶相對較為干凈,表面通常無明顯膿性分泌物;部分患者出現假樹枝狀角膜潰瘍,特征為樹枝細小、分杈少,抗病毒治療無效或加重病情.單皰病毒性角膜炎常有樹枝狀改變、末端膨大、地圖狀改變,抗病毒治療有效.干眼患者亦可出現類似藥物毒性角膜病變的特點,但其通常無眼部用藥史,結膜病變重于角膜病變,這與藥物毒性角膜病變不相符.

藥物性角膜病變的治療的觀點較為一致[1],即首先停用所使用的全部滴眼液及眼膠等,加用不含防腐劑的人工淚液或自體血清;給予促進角膜修復的藥(如表皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子或小牛血去蛋白提取物凝膠等);晚上涂妥布霉素地塞米松眼膏,同時予維生素B1、B2及維生素C片口服;佩戴親水性軟性接觸鏡[10]對于病情較重的藥物性角膜病變有一定的治療作用;嚴重者可考慮行羊膜覆蓋治療.藥物性角膜病變,早期診斷及治療,預后較好.如發現或治療不及時,則預后相對較差.本資料中,5例患者及時發現,對癥治療,預后較好.5例患者發現較晚,均有不同程度角膜云翳或斑翳形成明顯,不同程度地影響視力.

綜上所述,眼科醫生對藥物性角膜病變的認識尚不充分,藥物性角膜病變臨床表現多樣化,及時發現并對癥治療,預后較好,否則將影響視力預后.