靜脈輸注利多卡因對甲狀腺手術患者術后咽痛的影響

楊廣慧 孫建良* 徐鵬 林琪琪

術后咽痛(postoperative sore throat,POST)是氣管插管術后常見的并發癥之一,表現為吞咽困難、燒灼感、干燥等,其發生率高達14.4%~50%[1],嚴重影響患者對手術麻醉的滿意度.POST臨床常用的預防方法為使用含有局部麻醉藥的膠漿在氣管插管前涂抹于導管前段.但近年來甲狀腺手術患者常使用喉返神經監測專用氣管導管以預防圍術期喉返神經損傷,由于神經監測的需要,無法使用局部麻醉藥膠漿,故POST發生率較高.利多卡因是常用的酰胺類局部麻醉藥和抗心律失常藥,同時具有鎮痛及抗炎作用,圍術期靜脈注射利多卡因可以提高腹部手術患者術后鎮痛效果及蘇醒質量[2-3].本資料擬通過麻醉誘導前給予負荷劑量利多卡因聯合術中持續靜脈輸注,觀察其對使用喉返神經監測專用氣管導管行甲狀腺手術患者POST的影響.

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準,所有患者均知情同意.選取2017年1月至2018年11月擇期全身麻醉下行甲狀腺手術的患者,年齡18~55歲,體重43~80kg,身高165~180cm,ASA I或II級.術前無明顯心、肝、腎功能異常,無甲狀腺功能異常,無哮喘、氣管炎及氣道高敏,無局部麻醉藥過敏史,無吸煙酗酒史.采用隨機數表法將患者分為利多卡因組(L組)和生理鹽水組(S組).

1.2 麻醉方法 全部患者均不使用術前藥,入室后開放上肢靜脈,常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻譜指數(BIS).L組于麻醉誘導前靜脈注射利多卡因1.5mg/kg,隨后持續泵注利多卡因2mg/(kg.h)至手術結束.S組予以等容量的生理鹽水.兩組均常規誘導:咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg,后予以可視喉鏡下插入喉返神經監測專用氣管導管(Medtronic Xomed公司,美國),同時將電極針插入肩部肌肉并固定,連接神經監護儀后檢測各電極位置良好后固定氣管導管,行機械通氣,設潮氣量8~10ml/kg,吸呼比1:2,通氣頻率10~12次/min,術中調節呼吸參數維持呼氣末二氧化碳在35~45 mmHg.麻醉維持丙泊酚4~6mg/(kg.h),瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg.min),七氟烷1%,BIS值40~60.術中維持平均動脈壓(MAP)波動幅度不超過基礎值的20%.若發生低血壓予以麻黃堿6~12mg,若心率(HR)<45次/min,予以阿托品0.2~0.5mg,術后均未使用鎮痛裝置.送PACU待清醒自主呼吸恢復后予以拔除喉返神經監測專用氣管導管.

1.3 觀察指標 血流動力學指標:記錄入室安靜后10min(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后(T2)、拔管前(T3)的MAP及HR.使用改良4分級法評估患者拔管后1h(T4)、6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)咽痛程度:1級:無咽痛 ;2級:輕度咽痛(只有在詢問的時候訴咽痛);3級:中度咽痛(患者主動訴咽痛);4級:重度咽痛(咽痛伴聲音改變、聲嘶).分級≥3級認為發生POST[4].在PACU期間,評估患者對喉返神經監測專用氣管導管耐受程度:1級:患者意識清醒,完全耐受氣管內留置導管;2級:患者意識清醒,尚能耐受氣管內留置導管,僅在咳痰時有嗆咳反應;3級:患者意識清醒,不能耐受氣管內留置導管,有嗆咳反應,但<15s;4級:患者意識清醒,不能耐受氣管內留置導管,有強烈的嗆咳反應,時長>15 s.分級≥3級認為發生氣管導管耐受不佳[5].

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計軟件.計量資料以(±s)表示,符合正態分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗.P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1.

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 n 男/女(例) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術時間(min)L組 20 9/11 41.95±9.89 165.6±8.5 62.40±12.1 98.4±13.4 S組 20 12/8 43.65±10.67 167.5±10.3 66.25±13.4 100.7±17.5

2.2 兩組不同時點血流動力學比較 見表2.

表2 兩組不同時點血流動力學比較(±s)

表2 兩組不同時點血流動力學比較(±s)

注:與S組比較,*P<0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min)L組 S組 L組 S組T0 91.00±13.77 93.85±9.91 79.30±14.71 77.35±13.70 T1 65.10±6.34 63.45±7.13 64.75±9.57 63.20±8.11 T2 99.75±8.26* 106.40±9.47 75.90±6.18* 87.00±12.44 T3 93.80±12.06* 104.95±9.44 82.05±9.96* 91.25±13.94

2.3 各時點拔管后咽痛評分 見表3.

表3 各時點拔管后咽痛評分(例,n=20)

2.4 拔管時氣管導管耐受程度 見表4.

表4 拔管時氣管導管耐受程度(n)

3 討論

術中喉返神經監測用于甲狀腺手術可識別和定位喉返神經,防止喉返神經損傷.甲狀腺手術為垂頭仰臥位,加之頸部操作易造成氣管導管輕微移位,同時相同內徑喉返神經監測導管較普通導管粗,且不可使用局部麻醉藥膠漿潤滑導管以防喉返神經監測傳導系統失靈,因而易造成術后咽痛、聲音嘶啞、咳嗽等不良反應.由于喉返神經監測專用氣管導管表面有數個裸露的監測電極絲,因此蘇醒時較普通氣管導管對患者氣管表面及聲帶的激惹和刺激作用更強,易導致患者不能耐管或嗆咳,拔管期嗆咳反應增加甲狀腺術后出血風險,術后一旦發生出血,易造成氣管壓迫窒息,是甲狀腺術后兇險的并發癥.故尋找一種簡便安全有效的方法,既能預防喉返神經監測專用氣管導管所致的咽痛、圍拔管期不能耐管易嗆咳的弊端,又不影響喉返神經的監測效果,顯得尤為重要.

阿片類藥物是術后鎮痛中應用最廣泛且最有效的藥物,但阿片類的不良反應如呼吸抑制、嗜睡、惡心、嘔吐等不利于甲狀腺術后的快速康復.有研究報道,腹部手術患者靜脈使用利多卡因,可以改善術后疼痛,同時節約術后阿片類藥物用量,可能與靜脈使用利多卡因抑制周圍神經傳導、抗炎等特性有關[2-3].

利多卡因為Na+通道阻滯劑,是最常用的局部麻醉藥物,同時也用于心律失常的治療.本研究參考相關文獻[6]于誘導時給予利多卡因1.5mg/kg,隨后以2mg/(kg.h)的速度持續輸注至手術結束,無一例患者發生心動過緩、低血壓及局部麻醉藥中毒征象,說明本資料中利多卡因的劑量安全性良好.

本資料結果表明,靜脈輸注利多卡因可以減輕POST,增加拔管前氣管導管耐受性.利多卡因本身具有一定的鎮痛作用、抗痛覺過敏作用及抗炎作用[2,7-8].其機制包括阻斷抑制電壓門控鈉通道,抑制G蛋白耦聯受體及NMDA受體,抑制損傷階段的脊髓背根神經節以及受損外周神經的自主神經沖動,減少NMDA受體和神經激肽受體介導的突觸后去極化,降低脊髓C-纖維活性,從而減少疼痛信號的轉導[9-10].其次,圍術期傷害性疼痛的另一主要機制為炎癥刺激因子對軀體及內臟神經持續性刺激,激活Aδ、C神經纖維的傷害疼痛感受器,發生痛覺過敏[7],利多卡因可以抑制炎癥反應,可能減少外周及中樞敏化現象,起到預防性鎮痛作用.另外,靜脈使用利多卡因可以使患者更好耐受氣管導管,減少全身麻醉拔管時咳嗽反射,進而減少黏膜的損傷,推測可能是術后咽喉痛減輕的另一機制.

綜上所述,靜脈輸注利多卡因是一種簡便安全有效的預防喉返神經監測專用氣管導管所致的咽痛、圍拔管期不耐管易嗆咳的有效方法,又不影響喉返神經的監測效果,值得臨床應用.