不同免疫功能狀態血流感染患者臨床特點及死亡危險因素分析

沈國忠 李英 沈建英 陳勝蘭

血流感染(Bloodstream infection,BSI)是臨床上常見的全身性感染性疾病,嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重并發癥,是住院患者死亡的獨立危險因素[1].近20年來,隨著腫瘤、器官移植、自身免疫性疾病及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者的增多,以及免疫抑制劑、糖皮質激素的廣泛應用,免疫功能抑制患者(ICH)日益增多,導致該類患者血流感染的發生率顯著增加,病情也更加復雜,治療更加困難,給家庭和社會帶來沉重的負擔.目前,對于免疫功能抑制人群的血流感染特點文獻報道較少,本資料旨在探索不同免疫功能狀態下血流感染患者的臨床特點及患者死亡相關危險因素,現報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2017年4月符合醫院獲得性血流感染診斷標準[2]的成年住院患者共140例,男78例,女62例;年齡19~90歲,平均(66.5±14.9)歲.本研究經醫院倫理委員會審批同意.1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)符合血流感染診斷標準的住院患者;(2)年齡>18周歲.排除標準:(1)住院時間<72h;(2)免疫功能狀態無法評估的患者;(3)社區獲得性血流感染.

1.3 免疫功能狀態的確定 綜合文獻報道[3-4],將符合以下條件中任何一項及以上的患者定義為ICH:(1)患實體腫瘤或血液系統惡性腫瘤;(2)接受實體器官移植或干細胞移植;(3)AIDS;(4)最近3個月內接受放療或1個月內接受化療;(5)過去1個月內使用糖皮質激素(潑尼松或其他等量激素)≥20mg/d,且>2周;(6)自身免疫和風濕免疫性疾病正接受免疫抑制劑治療;(7)中性粒細胞減少/缺乏.不符合上述任何條件的患者定義為免疫功能正常患者(NICH).

1.4 方法 對所有入選的患者病歷資料進行收集,詳細記錄患者的人口學資料、基礎疾病、血流感染菌種及耐藥情況,手術、中心靜脈置管、住ICU情況,記錄血常規、生化、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等實驗室檢查結果,并記錄患者臨床預后情況.

1.5 統計學分析 采用SPSS18.0統計軟件.符合正態分布的連續變量以(±s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料的比較采用χ2檢驗;對死亡患者進行危險因素分析,單變量分析中P<0.05的變量納入二元logistic回歸分析,計算死亡危險因素的優勢比(OR)、95%CI;P<0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1.

表1 兩組患者一般資料比較(%)

2.2 一般情況 140例血流感染患者中,確定免疫功能抑制患者共65例,其中實體腫瘤及血液系統腫瘤患者40例,中性粒細胞減少/缺乏患者11例,使用糖皮質激素及免疫抑制劑者各5例,AIDS患者3例,器官移植患者1例.免疫功能正常患者75例.140例患者共分離出病原菌147株,其中革蘭陰性菌90株,以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為主;革蘭陽性菌38株,以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主;真菌9株,以白假絲酵母為主.兩組間病原菌構成比例無顯著性差異.見表2.

表2 兩組患者病原菌構成情況[n(%)]

2.3 血流感染死亡危險因素分析 28d內死亡病例共48例.單因素分析結果顯示,免疫功能抑制、低白蛋白血癥、感染性休克、中心靜脈導管植入是BSI患者28d內死亡的危險因素.進一步多因素logistic回歸分析顯示,免疫功能抑制、感染性休克、中心靜脈導管植入是BSI患者死亡的獨立危險因素.

3 討論

近年來,雖然不斷有新型抗感染藥物投入臨床,同時支持治療手段也不斷進步,但血流感染的發病率、病死率仍居高不下,在所有醫院感染相關死亡事件中,血流感染是僅次于醫院獲得性肺炎(HAP)的死亡原因[5].

根據2016年CHINET細菌耐藥性監測結果[6],革蘭陰性菌仍是醫院感染的主要菌群.在本資料中,無論是NICH還是ICH患者,革蘭陰性菌的比例均>65%,而兩組間病原菌的構成情況基本一致.另外,ICH組復數菌的發生率明顯高于NICH組.復數菌的比例顯著升高,提示免疫功能抑制患者原發部位的感染難以控制,病原菌入血的通路難以去除,從而造成了反復感染及多重感染.文獻報道還發現[7],復數菌血流感染的患者,死亡風險顯著增加.在本資料中,未發現復數菌感染與死亡相關,可能與樣本量偏少有關.

本資料中,ICH組病死率、低白蛋白血癥發生率顯著高于NICH組,說明ICH患者總體營養狀況較差,病情更重,預后也更差,然而在入住ICU比例上看,ICH組卻顯著低于NICH組,可能與ICH患者以晚期腫瘤患者為主,大部分患者及家屬在疾病危重期間,放棄 ICU治療有關.文獻報道[8],對于重癥血流感染患者,早期識別及處理可使病死率下降約16%.臨床上病原學診斷相對滯后,不利于血流感染的早期篩查,因此CRP、PCT常被用作敗血癥早期診斷的輔助指標[9].以往的研究發現[10],在細菌感染性疾病中,無論機體的免疫狀態如何,均不會影響PCT的釋放,因此對于ICH,通過檢測PCT,可以及時發現可疑感染人群,且不受免疫功能狀態的影響,本次研究也驗證了這一點.近期的一項Meta分析結果顯示[11],CRP對診斷ICH敗血癥的靈敏度達69%,特異度達76%,但均低于NICH人群.本研究的結果也顯示,ICH患者CRP升高程度要顯著低于NICH患者.CRP具有激活補體,調理吞噬功能等作用,在宿主先天性防御和抗炎方面發揮重要作用,而在免疫異常患者,有可能這種炎癥反應被抑制,因而影響CRP的升高.

低白蛋白血癥無論在ICH組,還是在死亡組,均顯著增加,提示可以通過積極補充白蛋白的方法來改善預后,但也有研究顯示[12],在嚴重的膿毒癥或感染性休克患者中,補充白蛋白雖然能維持血壓、改善血流動力學狀態,但并不能提高生存率,值得臨床注意.對死亡患者的危險因素分析發現,免疫功能抑制、感染性休克、中心靜脈導管植入是BSI患者死亡的獨立危險因素.感染性休克的出現,導致患者MODS的發生,血流動力學不穩定,凝血纖溶功能紊亂等一系列問題,因而一旦發生感染性休克,病死率也將顯著升高.中心靜脈導管的植入破壞了正常的皮膚黏膜屏障,是血流感染的重要病因[13].研究認為[14],留置導管時間、患者年齡、穿刺技術、腸外營養、免疫抑制等都是導管相關血流感染的危險因素.對于危重癥,以及免疫功能抑制的患者,有時候中心靜脈導管的植入無法避免,此時,需要早期識別感染,積極處理,包括拔除或更換中心靜脈導管等,以改善預后.

綜上所述,ICH患者血流感染病死率高,預后差,在臨床工作中,應加強識別預后不良危險因素,早期干預,以降低病死率.