老年人中毒32例誤診分析

段宇珠 趙群遠 胡強 馬瑞芳 楊春燕*

急性中毒起病急,病情進展迅速,病死率高,中毒和傷害已進入我國主要死亡原因的前5位,中毒致死者占總死亡人數的10.7%[1].老年人中毒臨床表現常不典型,毒物接觸史隱匿,加之醫師思維局限,對中毒意識及知識欠缺,易發生誤診.中毒救治強調時效性,一旦發生誤診,可延遲或錯誤治療,加之老年人生理機能減退,伴發多種慢性疾病,臟器儲備代償功能有限,誤診增加了病死率和致殘率,預后不佳.為探討誤診原因及避免誤診的措施,提高老年人中毒的診斷率,降低誤診導致的嚴重不良后果,回顧本院2008年1月至2017年12月收治老年中毒誤診32例的資料分析如下.

1 臨床資料

本組32例,男14例,女18例;年齡61~83歲,平均71.3歲;誤診時間6h~3d.伴高血壓病8例,冠心病5例,慢性阻塞性肺疾病4例,中風后遺癥2例,糖尿病6例,腎結石1例,慢性腎功能不全1例,伴兩種以上慢性病18例.

2 結果

2.1 確診中毒的種類 鎮靜安眠藥中毒8例,有機磷農藥中毒8例,一氧化碳中毒5例,亞硝酸鹽中毒2例,洋地黃中毒2例,抗凝血類殺鼠劑中毒2例,毒鼠強中毒1例,降壓藥中毒1例,烏頭堿中毒1例,華法林中毒1例,毒蕈中毒1例.

2.2 誤診情況 被誤診為腦血管意外11例、急性胃腸炎5例、冠心病3例、糖尿病3例、肺部感染2例、食物中毒2例、癲癇1例、休克1例,腎出血2例,尿路感染1例,多發性神經病1例.見表1.

2.3 轉歸 24例經積極治療痊愈,住院時間5~21d;死亡5例(15.6%),死于嚴重心律失常1例,死于多器官功能衰竭4例;后遺癥3例(9.4%),2例智力障礙,1例周圍神經損傷.

表1 老年中毒誤診情況(n)

3 討論

3.1 老年中毒的特點和誤診后果 老年人由于組織器官老化和各項生理功能減退,如血漿蛋白濃度低,肝臟腎臟重量減輕,血流量減少,肝臟內代謝酶的數量減少和活性下降,內環境穩定機制減退,藥物代謝和排泄能力下降,導致藥物在體內蓄積,血藥濃度升高[2-3].上述藥物代謝動力學的改變,導致毒物在靶器官中蓄積,維持時間長,老年機體對毒物的應激反應變弱,耐受性降低,加重了組織器官損傷.據衛生部門統計,我國慢性病患病率已達到17%,其中>60歲人中的慢性病患病率是一般人群的2.3~3.2倍,>60%老年人患有多種疾病[4].本組27例伴發慢性病,其中伴2種慢性病的18例.慢性病本身存在多臟器功能的不全,發生中毒后,臟器功能短期內急劇惡化,而誤診又致患者不能有效救治,易發生多器官功能衰竭,病死率顯著升高,成活者部分留下后遺癥.本組死亡5例(15.6%),后遺癥3例(9.4%),病死率明顯高于老年中毒確診的3.63~4.90%[5],更高于普通急性中毒患者的0.26%~1.52%[6].

3.2 老年人中毒誤診原因分析 中毒臨床誤診原因較多,多因素共同引起.一般分為主觀和客觀因素,主觀因素主要與醫生知識面、臨床經驗、責任心等相關,客觀因素與疾病特殊性、個體差異、患者和家屬、醫院毒物分析能力等相關,而主觀因素占首要原因.(1)主觀因素:①臨床中毒癥狀不典型,醫師對中毒缺乏認識和警惕性,思維局限,先入為主,以偏概全.老年人中毒后,早期特征表現不明顯,醫師不客觀分析,被某些表象所迷惑,并滿足于患者入院時的癥狀與體征,沒有動態的觀察追蹤,輕易放過中毒診斷,誤診為與首發癥狀相似的疾病.4例有機磷中毒,就診時主訴為腹痛、嘔吐、腹瀉,無粘液膿血便,無不潔飲食接觸史,流延、出汗不明顯,體格檢查無特殊發現,接診醫師根據患者主訴癥狀、體征或自己的主觀印象,草率地診斷急性胃腸炎,常規處理后患者病情無好轉,反而加重,出現肌顫、大汗、痰多、肺水腫、呼吸衰竭、循環不穩定,再次查體瞳孔縮小、心律減慢、肺部濕啰音,進一步膽堿酯酶檢測明顯降低,反復追問病史,有經皮膚、吸入、誤食的隱匿毒物接觸史,有機磷中毒診斷明確,雖經清除毒物、解毒、器官支持等積極治療,2例患者死亡;2例亞硝酸鹽中毒患者主訴腹痛、嘔吐,同餐進食發病,醫師先入為主,依據表面征象診斷細菌性食物中毒,未重視患者伴發的心悸、氣促及肢端發紺,其后患者呼吸困難加重,肢端發紺明顯,炎性指標無升高,重新審視診斷,追問病史,患者曾提供發病前進食腌制食物,但入院醫師未警覺,給予亞甲藍等處理好轉,診斷亞硝酸鹽中毒;1例華法林中毒患者,因血尿、腰痛就診,尿常規提示有少量白細胞,既往腎結石病史,醫師對中毒疾病缺乏認識,思維局限,誤診為尿路感染,期間出現消化道出血,檢查凝血功能明顯異常,追問病史患者因房顫長期服華法林,換包裝后弄錯藥物,加倍口服而致中毒,診斷明確,治療后痊愈.②病史詢問、查體不仔細,診治過程中觀察病情變化不細致、發現異常未引起重視和深入思考.2例洋地黃中毒的患者主訴為上腹不適、惡心、嘔吐、心悸,既往冠心病、慢性阻塞性肺疾病史,首診分別誤診為急性胃腸炎和冠心病,上級醫師查房,問診患者自訴黃綠視,長期服地高辛病史,心電圖提示頻發室性早搏和快速房性心律失常,ST-T魚鉤樣改變,1例血鉀偏低,1例血氧飽和度低,心肌壞死標記物無動態變化,診斷洋地黃中毒,給予停藥、補鉀等治療后好轉;1例誤診為冠心病的烏頭堿中毒患者,醫師根據胸悶、心悸等癥狀,心電圖提示心肌缺血、各型紊亂心律失常,既往冠心病,輕易診斷冠心病.醫師未詢問到發病前患者因關節痛服用中藥史,未重視發病中出現的口舌發麻、全身緊束感及治療中難于糾正的嚴重紊亂心律失常、心肌壞死標記物無動態改變,醫師對不能解釋的臨床表現、病情變化,未盡到關注責任,及時反思整個診治過程,積極尋找原因,而導致本例誤診,因毒物清除延遲,患者搶救無效死亡;2例抗凝血類殺鼠劑中毒患者,因血尿、腰痛就診,首診腎出血,醫師滿足于主觀臆斷,被假象蒙蔽,查體不認真,入院時患者皮膚既有少量的瘀斑、嘔咖啡樣物,未在意,期間出現皮膚瘀斑、消化道出血明顯增多,凝血功能檢查異常,明確誤服殺鼠劑引起中毒致多器官出血,治療后好轉.(2)客觀因素:①毒物接觸史不明確,接觸史隱匿和故意隱瞞,以及疾病的特殊性.本組6例鎮靜安眠藥中毒和3例一氧化碳中毒的患者,就診時表現意識障礙,精神異常,不能自訴病情,既往伴高血壓、糖尿病、中風后遺癥史,2例伴有陽性定位體征,老人生活能力和認知功能下降,親屬大多不和老人居住,對平素老人服藥不了解,對近期精神和心理活動不清楚,因毒物接觸史無法提供,部分家屬堅決否認服毒,既往的疾病又干擾了醫師的判斷,首診時均被誤診為腦血管意外.大多數患者均行頭CT或核磁共振檢查,未提示責任病灶,診治過程中無新發生的神經系統定位體征,生化檢查不提示其他代謝性疾病,腦血管意外不能解釋現有表現,給氟馬西尼診斷性治療,意識有不同程度好轉.反復詢問病史,4例鎮靜安眠藥中毒患者平素有不典型抑郁癥的表現,家屬不重視,本次因情緒波動服藥自殺;2例因長期失眠,自行增加平素所服安眠藥劑量中毒;一氧化碳中毒2例患者家屬發現煤氣灶開關未關閉到位,1例為煤氣熱水器洗澡,伴神經系統體征陽性體征為既往病變引起,結合臨床表現、輔助檢查、病史、診斷性治療,中毒診斷成立,其中2例患者因中毒相關治療延遲,并發多器官衰竭而死亡.2例安眠藥中毒和1例一氧化碳中毒首診時誤診為糖尿病,因表現不同程度意識障礙,中毒病史提供不全,既往有糖尿病史,發病時血糖明顯升高而誤診.查體不注意瞳孔縮小,血氣分析未提示酸中毒,血糖控制后意識無好轉,反復追問病史,2例家屬發現安眠藥空瓶,1例家中烤碳火,通風不好,修正診斷為中毒,經清除毒物、解毒處理后好轉.1例毒蕈中毒患者,表現胡言亂語、精神異常,既往高血壓病史,誤診為腦血管意外,頭CT無異常,治療好轉后自述發病前食蕈史;1例毒鼠強中毒,首診表現為反復抽搐,曾有頭外傷病史,誤診為癲癇.反復追問病史后,患者家屬因擔心醫療費用不能報銷和遭到社會譴責,故意隱瞞服毒鼠強病史.1例表現為頭昏、心悸伴暈厥的老年患者,既往高血壓長期服降壓藥,入院血壓低,心率快,ECG示T波改變,患者及家屬否認過量服藥史,誤診休克,予相關治療和檢查,但患者極不配合,情緒抵觸,反復心理疏導后,訴因不甘疾病折磨和醫療費用高昂,瞞著家屬自服過量降壓藥,從而中毒診斷明確.以上可見,老年人伴慢性病,毒物接觸史不明,中毒表現與慢性病的癥狀部分相似,醫師不易分辨是舊病發作,還是新發疾病,或兩病并發,思路不廣,缺少全面分析,被誤診為基礎病.對否認毒物接觸史,現有診斷不能解釋疾病表現的,應積極收集相關資料,尋找依據,不能輕易排外中毒.②毒物分析能力有限:中毒的確診依靠毒物的鑒定,但一般的醫院無相關的鑒定設備和能力,需外送做毒物鑒定,且鑒定周期較長.當臨床需排外中毒時,不能及時檢測毒物,只能依據臨床表現、輔助檢查、特異性檢查做臨床診斷,這也影響中毒診斷的準確、及時.

3.3 誤診防范對策 誤診造成二次傷害,給患者增加負擔,增加致死率和致殘率,影響患者預后,加劇醫患矛盾.誤診原因是多方面、多環節的,既有主觀因素,又有客觀因素,臨床醫師要有勇氣正視誤診,重視誤診.盡量做到:(1)接診癥狀不典型的老年中毒患者時,應詳細采集病史,重視細節,體格檢查認真全面,不能忽視任何細微的陽性癥狀、體征,特別關注老年人常伴發多系統慢性疾病,與中毒相互關聯、相互影響,時有并存,要謹慎鑒別,避免干擾主診斷.醫師應提高自身專業技術水平和能力,克服以局部癥狀先入為主,缺乏客觀分析,選作相關檢查不及時的工作方法.對不能解釋的癥狀、體征及積極治療無好轉的患者,要盡到責任,不能輕易放過,嚴密觀察病情的發展、演變過程,積極尋找原因,及時修正診斷.(2)對中毒接觸史不明確,家屬否認中毒史的老年患者,不能盲目排外中毒.老年人因孤獨、疾病、不被認同和關注等因素,心理疾病和精神異常近年來呈高發趨勢,醫師應運用生物-心理-社會醫學的模式進行思維和工作,掌握患者和家屬的各種心理變化,給予相應的疏導與干預,及時獲得隱匿、客觀的中毒史.(3)不明原因的意識障礙、心律失常、休克、多器官功能損害等,應考慮到中毒的可能[7].故不能忽略任何可疑線索,主動采集、追蹤,科學分析,盡早明確或排除診斷.