椎體后凸成形術治療580例老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效的影響因素分析

劉博 谷元 王鵬 李偉

1.威海市立醫院脊柱骨病科，山東 威海 264200 2.威海市立醫院醫務科，山東 威海 264200

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)廣泛用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的治療，它具備即時起效緩解疼痛、恢復椎體高度、改善患者的功能障礙，又可提高脊柱穩定性，臨床療效顯著[1-2]。但影響椎體后凸成形術的因素有很多，會導致不同患者間的療效存在差異。本研究針對老年性骨質疏松患者所導致的椎體壓縮性骨折，通過回顧性病例分析患者的年齡、性別、椎體壓縮程度、楔形變角度、骨折椎體數量、骨折部位、單/雙側穿刺、骨水泥注入量、骨水泥椎間盤滲漏、是否規范抗骨質疏松治療等可能影響療效的原因，探討椎體后凸成形術治療老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效及其影響療效的相關因素。

1 材料和方法

1.1 一般資料

將2014年3月至2017年3月于我院脊柱?？谱≡盒蠵KP治療的老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者580例資料進行統計，其中男248例，女332例。納入標準：(1)影像學確診為新發胸腰椎椎體壓縮性骨折，伴有明顯疼痛、活動受限等癥狀影響日常生活者，疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分≥6分；(2)年齡≥60歲，有部分患者長期服用激素史或女性較早絕經等60歲以下患者導致骨質疏松者未納入；(3)椎體骨折進展風險較高者；排除標準：(1)不符合納入標準的患者；(2)胸腰椎椎體腫瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎體壓縮骨折；(3)頸椎壓縮性骨折患者；(4)凝血功能障礙；(5)穿刺部位局部感染；(6)患者心肺功能差，不能耐受手術；(7)隨訪期間因新發外傷導致再次骨折者。

1.2 手術方法

經皮椎體后凸成形術是在經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)基礎上的改良[3]，其操作流程為：取俯臥位，局部浸潤麻醉，G形臂X線機下定位，根據患者體型及單/雙側穿刺不同，取病椎棘突旁1.5～3.0 cm作為穿刺點，旋入穿刺針，取出內芯，導入球囊套管，注入對比劑使球囊擴張并可于透視下顯影，椎體后凸成角改善，回吸對比劑后，將球囊回縮至真空狀態抽出，在G形臂X線機同時透照正側位下，注入骨水泥，直至達到椎體的后1/4，當觀察到骨水泥溢出椎體邊界時即停止注射(圖1)。記錄骨水泥的用量。術后要求患者仰臥2 h后可下床活動。

圖1 標準經雙側椎弓根路徑椎體后凸成形術Fig.1 Standard percutaneous kyphoplasty with bilateral pedicle path

1.3 療效評價

利用VAS評分對患者術前、術后即刻、3個月、6個月、12個月隨訪，同時進行腰痛評分。用Oswestry功能障礙指數問卷表(oswestry disability index，ODI)評分以此來評估患者胸、腰部功能情況。

1.4 研究方法

選取兩名主治以上職稱醫師(均施行椎體后凸成形術200例以上)，從580例患者資料中隨機抽取100例進行一致性檢驗，首先由一名醫生觀察、記錄分析結果并重復觀察進行對比。另一名醫生重復上述觀察、檢驗方法，然后對比兩名醫生的觀察結果。

觀察中需要調取的資料為病歷、手術記錄及術中影像，記錄的標準如下：年齡選擇<70歲及≥70歲組；椎體壓縮程度選擇<1/2及≥1/2；楔形變角度為傷椎上下終板延長線的夾角；骨折椎體數量選擇為單節段骨折及≥2節段骨折；骨折部位選擇胸腰段(T10-L2)及其他節段；骨水泥注入量選擇為<5 mL及≥5 mL；與術后療效相關因素可能有年齡、性別、椎體壓縮程度、楔形變角度、骨折椎體數量、骨折部位、單/雙側穿刺、骨水泥注入量、骨水泥椎間盤滲漏、是否規范抗骨質疏松治療。

規范抗骨質疏松治療方案藥物治療：所有患者均應用碳酸鈣D3片、阿爾法骨化醇口服，根據患者依從性選用利塞膦酸鈉(每日用藥)或阿倫膦酸鈉(每周用藥)，對于合并有胃腸道反應的患者則靜脈應用雙膦酸鹽類藥物，存在對雙膦酸鹽類藥物不良反應或無法耐受者使用唑來膦酸(密固達)注射治療；對于絕經后雌激素分泌異常造成的骨質疏松患者結合激素治療。針對腎功能不全患者定期復查腎功能，3～6個月檢查骨轉換標志物，了解療效，并用于調整用藥，12個月行骨密度及骨質疏松譜檢查，評估骨質疏松情況。

1.5 統計學處理

參照Ding等描述方法，將所有數據轉換為兩分類變量(記錄0或1)，年齡(<70歲，0；≥70歲，1)；性別(女，0；男，1)；椎體壓縮程度(椎體壓縮<1/2，0；椎體壓縮≥1/2，1)；楔形變角度(無改善，0；有改善，1)；骨折椎體數量(單節段骨折，0；≥2節段骨折，1)；骨折部位(胸腰段T10-L2，0；胸段及腰段骨折，1)；單/雙側穿刺(單側，0；雙側，1)；骨水泥注入量(<5 mL，0；≥5 mL，1)；骨水泥椎間盤滲漏(有，0；無，1)；隨訪至出院12個月規范抗骨質疏松治療(有，0；無，1)。

使用SPSS 18.0統計軟件進行分析，運用二分類Logistic回歸分析評估。首先經過單因素Logistic回歸分析篩選出影響因素，其中P<0.2則納入多因素Logistic回歸分析，P<0.05則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況(表1)

表1 患者一般情況(例)Table 1 General table of patients(case)

2.2 療效評價

本組患者未出現下肢神經損傷，有15例患者出現穿刺部位血腫，壓迫止血處理，手術時間為30～75 min；有12例患者行胸段(T5-T9)骨折術后出現肋間神經痛表現，給予加巴噴丁口服后癥狀于3～7 d消失；有10例患者術中即出現骨水泥椎間盤滲漏，伴程度不等的胸腰背部疼痛，對癥治療，后期隨訪對生活無明顯影響；有15例患者術后隨訪期間出現骨水泥椎間盤滲漏，對癥治療無明顯不適；9例患者出現術后疼痛癥狀較前加重，給予鎮痛、對癥處置。術前、術后即刻、3個月、6個月、12個月對患者隨訪，隨訪結果及療效評定標準按術后VAS評分和ODI評分，術后患者疼痛均有明顯改善(P<0.01)，見表2。

時間VAS/分ODI/%術前7.03±1.4854.60±13.50術后即刻2.57±0.9017.54±5.23術后3個月1.80±0.4213.45±3.01術后6個月1.37±0.3814.02±1.90術后12個月1.09±0.5711.27±1.51

2.3 Logistic回歸分析

單變量因素分析后，年齡(P=0.602)、性別(P=0.354)、楔形變角度(P=0.417)、單/雙側穿刺(P=0.298)與椎體后凸成形術后療效無明顯相關性，而椎體壓縮程度[OR=2.68(2.03～3.24)，P<0.01]、骨折椎體數量[OR=3.54(2.87～4.12)，P<0.01]、骨折部位[OR=4.02(3.34～4.67)，P<0.01]、骨水泥注入量[OR=2.52(2.01～2.92)，P<0.05]、骨水泥椎間盤滲漏[OR=1.98(1.67～2.42)，P<0.01]、規范抗骨質疏松治療[OR=2.70(2.31～3.22)，P<0.01]與術后療效呈相關性。經Logistic回歸分析(LR法)，椎體壓縮程度(P>0.05)、骨折部位(P>0.05)、骨水泥注入量(P>0.05)被依次篩除，而骨折椎體數量[OR=4.70(3.28～5.61)，P=0.000]、骨水泥椎間盤滲漏[OR=5.12(2.07～8.26)，P=0.000]、規范抗骨質疏松治療[OR=4.40(2.93～6.71)，P=0.000]與椎體后凸成形術后療效顯著相關。

在上述因素的分析中，骨折椎體數量、骨水泥椎間盤滲漏、規范抗骨質疏松治療較其他因素與療效關系更密切，是影響椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。

3 討論

3.1 骨折椎體數量

本研究中骨折椎體數量與椎體后凸成形術后療效顯著相關，是影響椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。多節段的骨質疏松性椎體壓縮性骨折將導致椎體強度下降及高度丟失，刺激本體感覺神經纖維從而引起程度較重的胸、腰背部痛[4]，在行椎體后凸成形術前準確判定骨折椎體的數量至關重要，應結合患者癥狀、體征及綜合各項影像學檢查協助判定。本組病例中有35例患者在X線片上并無明顯椎體壓縮形態變化，在行MRI檢查后確定有椎體信號變化。另外，對體內有可被磁化的金屬材料不能行MRI檢查或有幽閉恐懼癥無法行MRI檢查的患者，一般采取結合薄層CT及核素骨顯像來判斷責任椎體。通過核素骨顯像，能反映全身骨骼情況，在成骨活躍處核素濃聚，可協助判定病變性質為創傷、炎性、腫瘤、退變等情況，可輔助發現有癥狀的椎體骨折，也可排除其他疾病所導致的脊柱椎體病理性骨折。

本組病例中共212例首次住院治療時為≥2節段胸腰椎椎體骨折，對該組患者行骨密度測定，結論提示有不同程度的中至重度骨質疏松。這部分患者大多表現為廣泛的、持續的胸腰背疼痛，部分放射至腰骶部或臀部，嚴重影響日常生活。常規X線片難以準確描述本次新發骨折的椎體，通過脊柱MRI檢查中T1、T2、抑脂像信號來判定本次新鮮骨折椎體。只要患者病情允許，采用多節段骨折椎體同時穿刺的PKP術(圖2)，一般采用雙側或交叉同時操作[5]，手術時間縮短、損傷小、對心肺等臟器干擾小。

圖2 T8、9、11椎體骨折采用多節段骨折椎體同時穿刺Fig.2 T8, 9, 11 vertebral fracture, using multiple segmental fracture vertebral body simultaneous puncture

當骨質疏松性椎體壓縮骨折為多發時，一定要辨別導致本次疼痛最嚴重的椎體和壓縮程度最重的椎體，很多時候兩者并不是同一節段椎體。同時，針對該組患者，大多數特點為：既往曾有骨質疏松脆性骨折史、長期服用激素或內分泌疾病史、患者體質差、合并疾病多等特點。該組患者多數手術操作時間較正常組延長，故對肺功能評估很重要，同時術中俯臥位進一步加重呼吸系統的負擔，要引起重視，盡可能縮短手術時限。根據此次椎體骨折節段的部位、數量、壓縮程度等因素來確定選擇單或雙側穿刺途徑，以節約手術時間。經皮椎體后凸成形注射骨水泥修復治療多節段胸腰椎體骨質疏松性骨折不但能恢復病變椎體的強度及硬度，還可恢復部分病變椎體的高度，進而矯正病變椎體的后凸畸形，許多研究結果與這一結果相符合[6]。

3.2 骨水泥椎間盤滲漏

本研究中骨水泥椎間盤滲漏與椎體后凸成形術后療效顯著相關，是影響椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。骨水泥滲漏是PVP和PKP常見的并發癥[7]，根據滲漏的部位不同有各種分類方法。Cotton等報道，經皮椎體成形術中出現的滲漏為靜脈叢滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎管內和椎間孔滲漏；其中骨水泥滲漏到椎旁軟組織、血管及相鄰椎間盤最常見，但均對治療效果影響不大，但少數滲漏可造成頑固性腰痛或神經根性痛。

骨水泥椎間盤滲漏與很多因素有關，最主要的為終板損傷情況，骨折椎體伴有終板損傷其骨水泥滲漏的風險隨之增高，這分為術前已經形成的終板損傷以及術中醫源性損傷，主要原因有：(1)骨折椎體累及軟骨終板；(2)穿刺時針尖尾端貼近或損傷椎體邊緣軟骨終板而致損。骨水泥滲漏至椎間盤會增加相鄰椎體骨折風險。PKP和PVP骨水泥滲漏的風險是有差別的，前者顯著低于后者。Mirovsky等[8]、Sonmez等[9]通過臨床研究分析認為骨水泥椎間盤滲漏與骨折本身終板是否破壞、穿刺針尖的位置有關，而與性別、年齡、骨折類型等無相關性。鄭毓嵩等[10]認為單雙側穿刺骨水泥滲漏差異無統計學意義。

本組研究中有10例患者術中即刻出現骨水泥椎間盤滲漏(圖3)，伴程度不等的胸腰背部疼痛，對癥治療，后期隨訪對生活無明顯影響；有15例患者術后隨訪期間出現骨水泥椎間盤滲漏，對癥治療無明顯不適。預防骨水泥椎間盤滲漏是非常值得關注的問題，嚴格掌握該手術操作的適應證、術前仔細分析影像學資料(尤其是骨折椎體上、下終板完整情況)、術中需密切監測透視下骨水泥的分布情況，上述措施有助于減少骨水泥椎間盤滲漏。

圖3 L3椎體骨折術中骨水泥滲漏至椎間盤Fig.3 Bone cement leakage to intervertebral disc in the operation of L3 vertebral body fracture

3.3 規范抗骨質疏松治療

本研究中針對規范抗骨質疏松治療單變量因素分析(P<0.01)及經Logistic回歸分析(P=0.000)均證實規范性抗骨質疏松治療與椎體后凸成形術后療效顯著相關，是影響椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效的重要影響因素。作為骨質疏松常見的并發癥之一，脊柱骨折的發病率和死亡率較高，可引起嚴重的腰背部疼痛和脊柱不穩，嚴重降低患者的生活質量。骨質疏松患者一生中可能會單次或數次出現椎體壓縮性骨折，其影響因素很多，如年齡、內分泌系統疾病、長期服用激素等藥物、女性過早閉經、廢用性骨質疏松等，故對于骨質疏松性椎體骨折患者應正式告知患者，椎體后凸成形術僅迅速固化、矯形骨折椎體、緩解疼痛，但針對原發病變的治療是一項長期而且重要的治療措施。骨質疏松患者不主張僅應用基礎量的鈣制劑及維生素D治療，更應根據患者自身情況聯合用藥，制定個體化的骨質疏松治療方案，囑患者長期、堅持服藥。

本組研究中所有患者術后仰臥2 h后均允許下地自主活動，并予以抗骨質疏松治療，有473例患者依從性較好，完成定期復診，在規范指導下應用抗骨質疏松藥物及相應治療，故該部分患者在12個月隨訪時顯著優于未規范抗骨質疏松治療患者。故對于骨質疏松性椎體骨折患者，早期采用椎體成形術可有效緩解疼痛，矯正脊柱后凸畸形，固化傷椎，減少臥床休養時間。尤其是椎體后凸成形術，通過球囊恢復傷椎高度，修復骨折塌陷終板，有效減小屈曲力矩，使脊柱載荷分布更均勻，但后期規范性、系統性抗骨質疏松治療對于患者后期康復及降低臨近椎體骨折發生率或再次新發椎體壓縮性骨折起到重要的作用。