肝硬化門靜脈高壓癥并發脾動脈盜血綜合征患者脾切除聯合賁門周圍血管離斷術后門脈血流動力學的變化*

劉 李，楊 烈，陳海洋，何承俊，王建宇，陳廷昊

肝硬化門靜脈高壓癥是由于門靜脈壓力超出正常上限，導致脾臟淤血腫大、門靜脈增寬、脾靜脈增粗、食管胃底靜脈曲張和血流量增加等一系列血流動力學異常現象[1]，常常伴有脾功能亢進癥，并形成脾動脈盜血綜合征[2]。增粗的脾動脈會與肝動脈競爭來自于腹腔干的血流，導致肝動脈血流減少，使肝組織缺血缺氧，加重肝細胞損害和肝功能異常[3，4]。治療肝硬化門靜脈高壓并發脾動脈盜血綜合征常用的外科手術方法有門體斷流術和門體分流術，而脾切除聯合賁門周圍血管離斷術是臨床上最常用的手術方法，不僅能降低門靜脈壓力，還能降低靜脈曲張破裂出血的風險[5]。本研究旨在探討脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥并發脾動脈盜血綜合征患者的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年2月～2017年2月我院收治的肝硬化門靜脈高壓癥并發脾動脈盜血綜合征患者84例，男性50例，女性34例；平均年齡為（55.2±11.4）歲。所有患者均符合《病毒性肝炎防治方案》中關于肝硬化的診斷標準[6]和《外科學》中關于門靜脈高壓并發脾功能亢進癥的診斷標準[7]，其中自身免疫性肝炎肝硬化7例，乙型肝炎肝硬化59例，丙型肝炎肝硬化18例。排除標準：1）并發嚴重的心肝腎功能不全或凝血功能障礙患者；2）并發門靜脈血栓患者。患者簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 手術方法 采用隨機數字表法將患者分成兩組，在內科治療組，給予對癥和營養支持治療，利尿，處理自發性細菌性腹膜炎；在手術組，采用脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療。氣管插管，全身麻醉，平臥位，取左肋緣下斜切口長約15～20 cm，依次入腹。鉗夾、切斷、結扎左側胃結腸韌帶、脾結腸韌帶和脾胃韌帶，雙重結扎脾動脈。切斷脾腎韌帶，于脾門處離斷脾動靜脈，切除腫大的脾臟。分別結扎并離斷冠狀靜脈、胃后靜脈、左隔下靜脈及伴行的動脈。游離食管下端10～12 cm，分別結扎食管周圍靜脈叢及其分支。在脾窩放置引流管，結束手術。

1.3 超聲檢查 使用ClearVue 8型彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司）動態檢測肝臟血流動力學指標，如門靜脈血流量（portal vein flow，PVF）、門靜脈直徑（portal vein diameter，PVD）、門靜脈流速（portal vein velocity，PVV）、脾靜脈血流量（spleen venous flow，SVF）、脾靜脈內徑（splenicvein diameter，SVD）和脾靜脈流速（splenic venous velocity，SVV）。

1.4 肝功能指標檢測 使用AU5800型全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血生化指標；使用H1204全自動凝血分析儀（江蘇鴻恩醫療器械有限公司及其配套試劑）檢測血纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。

1.5 統計學方法 應用 SPSS 20.0統計學軟件行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗；組間等級資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術與內科治療患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、病因和Child-Pugh分級等一般資料方面比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 手術與內科治療患者一般資料（%）比較

2.2 兩組門脈系統血流動力學指標變化的比較 治療后，手術組門脈系統血流動力學指標改善顯著優于內科治療組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組外周血細胞和肝功能指標變化的比較 兩組患者治療后TBIL水平均顯著降低，且手術組治療后TBIL水平顯著低于內科治療，差異具有統計學意義（P＜0.05）。手術組治療后ALB和白細胞水平顯著提高，INR水平顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。手術組治療后的PLT和FIB水平顯著高于治療前，PT、APTT和Child評分顯著低于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05，表3、表4）。

表2 手術與內科治療患者門脈系統血流動力學指標（±s）比較

表2 手術與內科治療患者門脈系統血流動力學指標（±s）比較

與內科治療組比，①P＜0.05

PVD（cm） PVF（mL） PVV（cm/s） SVD（cm） SVF（mL） SVV（cm）手術組 治療前 1.9±0.4 968.3±103.2 15.6±4.1 1.5±0.4 581.8±82.1 12.8±3.2治療后2 w 1.3±0.3① 786.2±85.1① 49.6±6.7① 1.3±0.2① 310.1±49.3① 26.5±8.2①內科治療組 治療前 1.8±0.4 978.3±113.1 16.1±4.4 1.5±0.3 575.2±79.1 13.5±4.5治療后2 w 1.6±0.4 848.1±94.6 40.1±6.5 1.4±0.3 377.2±55.2 19.8±7.2

表3 手術與內科治療患者肝功能指標（±s）變化的比較

表3 手術與內科治療患者肝功能指標（±s）變化的比較

與內科治療組比，①P＜0.05

例數 ALB（g/L） TBIL（μmol/L） Child評分手術組 治療前 42 32.1±4.0 17.8±7.7 12.8±2.4治療后 2 w 42 35.0±3.7① 19.8±6.5 9.4±1.5①內科治療組 治療前 42 32.5±4.3 19.1±7.7 12.9±2.6治療后2 w 42 32.1±3.9 17.2±6.9 12.7±1.9

表4 兩組血細胞和凝血功能指標（±s）變化的比較

表4 兩組血細胞和凝血功能指標（±s）變化的比較

與內科治療組比，①P＜0.05

例數 白細胞（×109/L） PLT（×109/L）手術組 治療前 42 2.8±1.6 48.3±8.5治療后 2 w 42 7.7±3.2① 252.1±69.3①內科治療組 治療前 42 2.7±1.4 46.1±8.7治療后2 w 42 3.1±1.9 47.2±7.4 INR（s）1.3±0.6 1.2±0.5①1.3±0.5 1.3±0.8 APTT 43.3±4.1 36.4±3.5①41.9±3.8 40.5±3.2 FIB（g/L）1.7±0.4 2.3±0.4①1.6±0.5 1.7±0.6

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥是臨床上常見的一種需要肝膽外科處理的疾病，主要原因為門靜脈血流受阻的同時使門靜脈血流量增大，引起門靜脈高壓[9，10]。肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈直徑增粗。由于血管活性物質的釋放，導致門靜脈擴張，從而使血液流速增大，而患者肝動脈受肝竇壓力的影響，血管內徑、流速和流量都小于正常人[11-14]。肝硬化門靜脈高壓癥患者常因繼發脾功能亢進癥而影響血流動力學的正常運行，形成脾動脈盜血綜合征，使高度擴張的脾動脈與肝動脈爭奪源自腹腔干的血流，使肝動脈血流量進一步減少，導致肝組織缺血和缺氧，從而引起肝細胞損害和肝功能異常，而脾切除可有效降低脾動脈血流，改善肝臟供血和供氧，有助于患者肝功能的快速恢復[15，16]。食管胃底靜脈曲張是門靜脈高壓癥的典型表現，而導致門靜脈高壓癥患者死亡的主要病因即為患者并發的食管胃底靜脈曲張破裂出血，且相關研究表明消化道出血發生的概率高達25%[17]。目前，對于肝硬化門靜脈高壓癥患者主要采取內科療法和手術療法，而手術療法與內科療法相比，對于存在出血風險的患者有著更好的臨床療效，因此引起學界的廣泛關注。手術療法主要分為分流術和斷流術，國內外相關研究表明，斷流手術和分流手術雖都可用以治療肝硬化門靜脈高壓癥，但斷流手術與分流手術相比能更有效地控制出血和維持肝臟血流灌注，有利于患者迅速康復[18]。由于脾切除聯合斷流術通過切斷經脾靜脈回流的血液來減少門靜脈血流量，緩解門靜脈高壓癥狀態，操作可行，術后并發肝性腦病的概率也相對較低[19]。相關研究指出，脾切除聯合賁門周圍血管離斷術能有效改善肝硬化門靜脈高壓癥患者肝功能和門脈血流動力學指標，同時還能改善患者的凝血功能[20]。因此，我們針對肝硬化門靜脈高壓癥并發脾動脈盜血綜合征患者行脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療后，患者肝功能和門脈血流動力學指標均得到了改善。

通過本研究可知，兩組患者治療前PVD、PVF、PVV、SVD、SVF、SVV六項血流動力學指標無明顯差異，而治療后兩組患者 PVD、PVF、PVV、SVD、SVF、SVV與治療前相比顯著改善，且手術組PVV和SVV水平高于內科治療組，PVD、PVF、SVD和SVF水平均顯著低于內科治療組，提示脾切除聯合賁門周圍血管離斷術與傳統的內科治療相比，對門脈血流動力學指標的改善更為明顯，能更直接有效地通過改善血流狀態來緩解門靜脈壓力。治療前，兩組患者肝功能指標如ALB、INR、TBIL無明顯差異，而治療后兩組患者肝功能指標改善的程度有顯著性差異，手術組患者血清ALB水平顯著提高，提示與內科治療相比，采取積極的脾切除聯合賁門周圍血管離斷術有著更好地恢復肝功能的效果，能更快地升高患者外周血血細胞計數，提高臨床療效。手術后，手術組患者PLT水平顯著提高，PT、APTT和FIB水平較手術前均顯著改善，且Child評分顯著降低。由此可知，采取脾切除聯合賁門周圍血管離斷術還能改善患者的凝血功能，有利于患者的康復。

綜上所述，采取脾切除聯合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥并發脾動脈盜血綜合征患者能更有效地改善患者門脈血流動力學指標和肝功能指標，提高臨床療效，減少出血風險，提高白細胞水平，降低了感染發生的風險，其長期療效如何，值得進一步研究。