腹腔鏡肝門腸吻合術治療新生兒膽道閉鎖癥療效初步研究*

張燕妮，孫曉花，何海燕，杜蕓蕓，韓 慧

膽道閉鎖癥（biliary atresia，BA）是由免疫反應介導的炎癥過程引發的，以肝內外膽管完全或部分纖維性閉鎖，導致梗阻性黃疸為特點的小兒外科常見疾病。由于膽汁排泄通路被阻斷，出現阻塞性黃疸。若不及時治療，最終會發展為肝功能衰竭和死亡[1，2]。免疫因素主要包括免疫細胞產生的炎性介質和各種細胞因子，其中白細胞介素-12p40（interleukin-12p40，IL-12p40）和白細胞介素-13Rα2（interleukin-13Rα2，IL-13Rα2）是重要的參與因子，它們在多種炎癥性疾病和自身免疫性疾病發病過程中發揮作用[3，4]。2013年，Kishore報道了腹腔鏡肝門腸吻合術治療先天性膽道閉鎖，但其遠期療效尚有待于觀察[5]。我們采用腹腔鏡肝門腸吻合術治療了BA患兒，現將近期結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2018年6月在我院接受救治的BA（Ⅲ型）患兒72例，男性38例，女性34例；平均年齡為（55.8±7.4）d；平均身高為（64.4±2.8） cm；平均體質量為（3.8±0.6）kg。根據《中國大陸地區膽道閉鎖診斷及治療（專家共識）》[6]對新生兒膽道閉鎖癥進行診斷。術中，經泛影葡胺造影，確診為Ⅲ型膽道閉鎖。排除標準：存在肝功能不全；肝硬化腹水；嚴重的心肺功能不全；合并全身感染；存在手術禁忌證。所有患兒家長均知曉本研究內容并簽署了知情同意書。我院醫學倫理委員會批準了此項研究。

1.2 手術方法和術后治療 對患兒均采用連續硬膜外麻醉。40例患兒接受腹腔鏡肝門腸吻合術：縱向切開臍窩，插入5 mm Trocar，固定。保持腹壓為8 mmHg，于左上腹直肌外緣、右臍旁腹直肌外緣和右上腹腋前線肋緣處分別插入1個3 mm Trocar。在腹腔鏡下，提出膽囊底，用38%泛影葡胺行膽管造影。腹腔充氣，充分暴露肝門，游離膽囊并切除。將距Treitz韌帶20 cm處將空腸提起，擴大臍部切口，將空腸隨Trocar提出腹壁外并拉出40 cm，距離Treitz韌帶20 cm處橫斷空腸并封閉遠端腸腔。然后，將近端和遠側30～35 cm處空腸行端側吻合，并將腸管放置于腹腔。最后，將肝支空腸襻經結腸后隧道上提至肝下，行肝門空腸端側吻合，放置引流管后關腹，縫合；32例患兒接受開腹肝門腸吻合術：選擇右上腹橫向切開。左側至腹直肌外緣，右側至腋前線，解剖肝門部。用38%泛影葡胺行膽管造影，明確診斷。剝離肝外膽管至膽囊管與肝總管匯合處，切開肝十二指腸韌帶漿膜，沿著十二指腸-肝門方向剝離膽總管后壁，充分暴露肝右動脈和門靜脈。然后，沿著門靜脈分支部向后方和左右兩側剝離，直至門靜脈，進入肝實質，結扎并切斷。在距離Treitz韌帶20 cm處橫斷空腸，然后將近端和遠側30～35 cm處空腸行端側吻合，并將腸管放置于腹腔。最后，將肝支空腸襻經結腸后隧道上提至肝下，行肝門空腸端側吻合，放置引流管后關腹，縫合。術后，根據《中國大陸地區膽道閉鎖診斷及治療（專家共識）》對患兒進行治療，應用抗生素、熊去氧膽酸、營養和脂溶性維生素等藥物。

1.3 檢測方法 使用Cobas6000自動生化分析儀及其配套試劑（羅氏公司）檢測血生化指標；采用ELISA法檢測血清IL-12p40和IL-13Rα2水平（試劑盒購自英國Biorbyt公司）。

1.4 隨訪和預后判斷[6]采用復診和電話隨訪等方法了解膽道閉鎖癥患兒術后預后情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理和分析。對正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，對非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用 Mann-Whitney檢驗，治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基線資料比較 兩組患兒在年齡、性別、身高和體質量方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2 兩組患兒手術指標比較 腹腔鏡組患兒手術時間長于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），而術中出血量和進食時間均少于或快于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒術后麻醉蘇醒時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組血清IL-12p40和IL-13Rα2水平變化治療后，兩組患兒血清IL-12p40和IL-13Rα2水平均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患兒血清 IL-12p40和IL-13Rα2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表1 兩組基線資料[（±s），n（%）]比較

表1 兩組基線資料[（±s），n（%）]比較

腹腔鏡（n=42） 開腹（n=30） t/x2 P年齡（d） 55.8±7.4 57.3±8.2 0.811 0.420性別男20（47.6） 18（60.0） 1.076 0.300女22（52.4） 12（40.0）身高（cm） 64.4±2.8 65.2±3.0 1.160 0.250體質量（kg） 3.8±0.6 4.1±0.8 1.819 0.073

表2 兩組手術相關指標（±s）比較

表2 兩組手術相關指標（±s）比較

與開腹組比，P＜0.05

例數 手術時間（min） 出血量（mL） 蘇醒時間（min） 進食時間（d）開腹組 30 152.4±39.3 33.6±12.68 82.1±20.2 2.3±0.7腹腔鏡 42 187.8±32.6 15.3±5.2 77.5±18.0 1.3±0.4

表3 兩組血清細胞因子水平[ng/mL，M（Q1，Q3）]比較

2.4 兩組患兒術后隨訪情況 術后3個月隨訪，37例（51.4%）BA患兒預后良好，35例（48.6%）BA患兒術后預后不良，其中腹腔鏡組21例（50.0%）患兒黃疸消退，16例（38.1%）帶黃生存，5例（11.9%）繼發膽管炎死亡；開腹組16例（53.3%）患兒黃疸消退，10例（33.3%）帶黃生存，4例（13.3%）死亡，其中3例因繼發膽管炎死亡，1例因門靜脈高壓并發上消化道出血死亡。兩組患兒預后情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，治療BA最成熟的技術是肝門腸吻合術，但其也是最復雜的外科手術之一[7，8]。隨著腹腔鏡技術在臨床醫學上的廣泛應用，腹腔鏡下肝門腸吻合術在臨床上應用的報道也逐漸見諸文獻[9，10]。然而，腹腔鏡下行肝門腸吻合術治療BA的報道仍較少，且缺乏長期隨訪的結果，因此尚較難判斷其是否為治療BA的最佳手術方法。因此，我們采用腹腔鏡和開腹肝門腸吻合術治療BA患兒，比較了兩組患兒手術相關指標及血清IL-12p40和IL-13Rα2水平變化情況。

本研究對腹腔鏡組和開腹組手術情況進行比較，結果發現腹腔鏡手術在治療新生兒BA方面具有術中出血量少、進食時間短的優勢，主要原因為腹腔鏡手術不用開腹，腹壁創傷小，術者可準確對細小肝動脈和門靜脈分支進行止血，故術中出血量少，對進食影響小，與有關研究[11]結果相符。但是，腹腔鏡手術要比開腹組手術時間長，分析原因，可能是腹腔鏡手術屬于微創型手術，在術中需要充分暴露肝門，以達到更好的手術效果，從而使腹腔鏡肝門腸吻合術手術時間比開腹組手術時間長。膽紅素水平正常與否是判定肝功能正常和手術成功與否的重要依據[12]。在膽道閉鎖后，機體肝腸循環受阻，無法將間接膽紅素轉化為直接膽紅素，導致間接和直接膽紅素均升高[13]。本研究結果顯示，兩組患兒術后血清總膽紅素水平降低，表明手術在改善BA患兒肝腸循環、降低膽紅素水平方面起到了積極的作用[14]。我們對兩組患兒術前術后進行比較發現，手術在減輕BA患兒肝損傷方面起到了積極的作用。除此之外，本研究結果表明，腹腔鏡肝門腸吻合術的療效較好，患兒肝功能恢復相對較快，分析原因，可能為腹腔鏡為微創手術，術中無須游離肝臟，對肝臟血運和下腔靜脈血流影響較小，減輕了肝臟和全身代謝的負擔，因此術后患兒肝功能恢復較快[15]。

IL-12是連接天然免疫和獲得性免疫的功能性橋梁，具有增強宿主細胞免疫應答、促進機體消除炎癥反應的功能[16，17]。IL-13具有調節免疫應答、炎癥反應和造血功能等作用，機體在疾病狀態下會導致 IL-13水平升高[18]。有研究[19，20]顯示，患有 BA 的患兒機體會發生自身免疫反應，從而導致血清IL-12和IL-13水平升高。通過手術對疾病進行治療后，機體炎癥反應降低，血清細胞因子水平降低。本研究兩組患兒手術后血清IL-12p40和IL-13Rα2水平均較治療前降低，該結果說明IL-12p40和IL-13Rα2參與了BA患兒的發病過程。

綜上所述，腹腔鏡肝門腸吻合術治療新生兒BA療效確切、安全，患兒術后恢復較快。本研究病例數尚少，還需進一步擴大病例數和長期的隨訪觀察，以便驗證該結果的可靠性。由于BA的發病原因不清，病理類型多樣，手術時機和手術技巧等都可能影響預后。進一步研究需要進行分層研究，做好組間均衡和可比，并在手術后營養支持、功能鍛煉和肝功能評價方面做出更為科學的觀察。