針灸治療痙攣性偏癱臨床選穴規律探析

孔諧和,黃琴峰,楊光,李茜瑩,董小慶,吳麗潔,韓榕,楊延婷,施征,馬曉芃,

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 201203;2.上海市針灸經絡研究所,上海 200030)

中風,又稱卒中、腦血管意外。據2013 年數據統計,中風是全球第二大疾病死因,占全球死亡總人數的11.8%[1]。痙攣性偏癱是中風患者最常見的后遺癥之一,近90%的中風患者在偏癱3 周內出現肢體痙攣[2]。由于上運動神經元受損,導致高級中樞失去了對脊髓牽張反射的抑制,使患者上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力異常增高,呈現一種“上肢屈曲、下肢伸直”的僵直狀態,若痙攣長時間不能緩解,則會嚴重影響患者的肢體運動功能[3]。研究顯示,中風后肌張力增高患者1 年的直接花費是無肌張力增高患者的 4 倍[4]。這無疑給患者及其家庭帶來巨大的痛苦和負擔。因此,解除患者的肢體痙攣意義重大。目前,針對痙攣性偏癱主要的藥物療法包括巴氯芬口服、肉毒素肌肉注射等,但存在不良反應多、療效不持久的缺點;非藥物治療主要是康復訓練[5],但由于其高昂的費用,臨床使用常常受限。長期以來,大量文獻顯示針灸作為一種無不良反應的非藥物療法對痙攣性偏癱有確切療效[6-10]。本研究擬全面收集針灸治療痙攣性偏癱的相關文獻,通過數據挖掘總結歸納針灸治療痙攣性偏癱的選穴規律、針灸處方,為針灸治療痙攣性偏癱提供文獻依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本文文獻數據來源于《中醫針灸信息庫》(證書號軟著登字0980769 號)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普(VIP)數據庫、萬方學術期刊全文數據庫(Wanfang),采用“針”“刺”“灸”“耳”“穴”“敷”“貼”“罐”“埋”“中風”“偏癱”“痙攣”“肌張力”作為主題、篇名或關鍵詞,運用AND、OR 等連接詞構建邏輯檢索式在以上數據庫內檢索,得到所有“針灸治療痙攣性偏癱”的文獻。

1.2 納入標準

①針灸治療痙攣性偏癱的文獻;②臨床研究或臨床報道類;③1954 年1 月至2018 年12 月期間發表文獻;④有國家正式刊號的期刊發表文獻。

1.3 排除標準

①一稿多用的文獻(保留第一次發表的文獻);②納入病例數＜5 例的文獻;③數據存在明顯錯誤或誤差的文獻;④無明確穴位處方、治療方法和療效的文獻。

1.4 數據處理

將篩選出的每一篇文獻根據不同組別分別將每個包含針灸療法的處方按照篇名、期刊、作者、發表時間、穴位、治療方法、療效標準等信息提取出來并錄入《中醫針灸信息庫》。應用《中醫針灸信息庫》內分析軟件對數據進行綜合分析,得出每個穴位的歸經、部位、應用頻次及每種治療方法的應用頻次等。若一篇文獻中的不同處方應用同一個穴位,則穴位應用頻次按處方數進行統計,如一篇文獻中包含兩個針灸處方,且這兩個治療的針灸處方都涉及“合谷”,那么“合谷”統計后的應用頻次是2。應用SPSS23.0 軟件對主要穴位(應用頻次前 15 的穴位)進行聚類分析;應用Clementine12.0 軟件對主要穴位進行關聯規則分析,關聯規則分析采用Apriori 算法。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索得到針灸治療痙攣性偏癱的期刊論文979 篇。排除醫案類5 篇,實驗研究類7 篇,綜述類302 篇后,剩余臨床研究類665 篇。針灸治療痙攣性偏癱的首篇臨床文獻是1995 年郭澤新等在《中國針灸》發表的《分部針刺治療中風偏癱痙攣68 例臨床觀察》[11]。在665篇臨床研究類論文中,排除未報道臨床療效的論文266 篇以及無明確穴位、重復發表、數據明顯有誤的論文15篇,共納入384篇文獻,根據不同組別分別錄入針灸處方,最終進行統計的針灸處方有499 條。由圖1可見,臨床文獻量從 2004 年開始逐年增加,且增長速度也逐漸遞增,說明針灸療法在治療痙攣性偏癱上確有其臨床價值且仍有較大的可探索研究的空間。

2.2 腧穴應用規律分析

2.2.1 常用穴位統計

總共納入499個針灸處方,累計觀察22048例痙攣性偏癱患者,總腧穴頻次為5320 次。共涉及穴位250個,包括十四經穴204 個、經外奇穴15 個、頭皮針穴11個、眼針穴6 個、經驗穴12 個、腕踝針穴2 個。由表1可見,臨床應用頻次超過200 的穴位依次為合谷、曲池、肩髃、外關、足三里、陽陵泉。詳見表1。

圖1 針灸治療痙攣性偏癱文獻年度分布

表1 針灸治療偏癱肌痙攣臨床主要穴位頻次分布

2.2.2 穴位部位和歸經分布結果

按部位和歸經分布對十四經穴進行統計,結果詳見表2、表3。引用頻率為引用頻次與穴位總頻次的百分比,穴位頻率為穴位個數與十四經穴個數百分比。部位分析結果顯示臨床選穴頻次最高的部位是四肢,其中上肢2384 次,下肢2311 次。經分析,可認為臨床針灸治療痙攣性偏癱以局部取穴為主,上肢傾向于選取手陽明大腸經的穴位,下肢傾向于選取足三陽經穴位。歸經分布結果顯示臨床選穴頻次最高的經絡是手陽明大腸經(1145 次),占 21.5%;其次是足陽明胃經(711次),占13.4%,前五位均是陽經。

表2 針灸治療痙攣性偏癱穴位部位分布 (次)

表3 針灸治療痙攣性偏癱穴位歸經分布

2.2.3 穴位關聯規則分析結果

采用 Clementine12.0 軟件對主要穴位進行關聯規則分析,將置信度為100%的前10 條關聯規則羅列如表 4,支持度代表前項在全部文獻中出現的比例,置信度代表前項和后項出現在前項文獻中的比例。統計顯示,支持度最高的穴位為陽陵泉,足三里,外關,肩髃,曲池,占 13.83%。陽陵泉、足三里、外關、肩髃、曲池應用的文獻中,合谷與陽陵泉、足三里、外關、肩髃、曲池同時應用的比例為100%。

表4 穴位關聯規則分析

2.2.4 穴位聚類分析結果

應用 SPSS23.0 軟件對針灸治療痙攣性偏癱主要穴位進行聚類分析。穴位聚類冰柱圖如圖2 所示,取群集數10,得出2 個有效聚類,內關、尺澤、極泉和手三里、外關、曲池、合谷。穴位聚類樹狀圖如圖3 所示,可分為3 類,合谷、曲池、外關、手三里、肩髃、足三里、陽陵泉、太沖、解溪歸為第一類,極泉、尺澤、內關、三陰交、委中歸為第二類,太溪單獨歸為第三類。經分析發現,第一類皆為局部拮抗肌上的經穴,第二類皆為石學敏“醒腦開竅方”[12]的穴方。臨床常以這兩組穴方配伍太溪作為針灸治療痙攣性偏癱的主要穴位。

2.3 治療方法統計結果

針灸治療痙攣性偏癱共涉及20 種治療方法,表5中顯示了應用頻次超過10 次的治療方法,其中頻次最高的是針刺(419),其次為針康結合(205)。針刺包括透刺、恢刺、巨刺、關刺、叢刺、傍刺、齊刺等不同刺法。針康結合表示針灸聯合包括 Bobath 技術、Brunnstrom 技術、PNF 技術、Rood 技術等神經生理療法以及生物反饋療法、運動療法等的康復療法。水針治療以穴位注入地西泮、血塞通、燈盞花、維生素B12等注射液從而加強肌肉局部藥效。

圖2 針灸治療偏癱肌痙攣穴位聚類冰柱圖

圖3 針灸治療偏癱肌痙攣穴位聚類樹狀圖

表5 治療方法分析 (次)

3 討論

痙攣性偏癱屬中醫“筋病”“痙證”范疇。中醫學認為,腦絡痹阻使腦府功能受損,神不導氣,血不榮筋,陰陽經脈氣血失和,發為拘攣。臨床典型的痙攣模式表現為頭轉向患側、屈曲面向健側;上肢肩胛骨上提后縮,肩關節內收內旋,肘關節屈曲,前臂旋后,腕關節屈曲尺偏,指關節屈曲內收;下肢髖關節內收內旋,膝關節伸直,踝跖屈,足內翻,足趾屈曲內收。臨床應用頻次超過200 的穴位分別是合谷、曲池、肩髃、外關、足三里、陽陵泉,此六穴均位于拮抗肌群附著部位,且均為陽經穴位。根據拮抗肌理論,具體穴位及相關肌群和功能[13-14]如下,合谷(第一骨間背側肌,外展手指)、曲池(橈側腕長伸肌,伸腕伸指)、肩髃(三角肌→岡上肌,外展肩關節)、外關(小指伸肌和指伸肌→拇長伸肌和示指伸肌,伸腕伸指)、足三里(脛骨前肌,足背屈)、陽陵泉(腓骨長肌→趾長伸肌,足外翻、伸趾)。通過針刺偏癱側拮抗肌穴位可興奮拮抗肌肌肉的α運動神經元[15],加強拮抗肌收縮,依據交互抑制原理使痙攣肌松弛[16-17]。應用頻次前10 的穴位中陰經穴僅有3 個,分別是尺澤、三陰交和內關。古之針灸歌賦中多有提及尺澤,有《玉龍歌》：“筋急不開手難伸,尺澤從來要認真”,又有《肘后歌》：“更有手臂拘攣急,尺澤刺深去不仁”[18],可見尺澤治療手臂拘攣療效確切。三陰交為足三陰經之會,有益腎生髓之效,又因“腦為髓海”,腦功能的恢復有利于對肌痙攣的抑制。內關為八百交會穴之一,手厥陰心包經之絡穴,《針灸大成》載有“內關主支滿肘攣”,并有研究顯示針刺內關可下調腦缺血再灌注大鼠大腦皮層Caspase-3、PARP-1 的mRNA 及蛋白表達從而改善神經功能的缺損[19]。經分析,發現此三陰經穴都是石學敏教授“醒腦開竅方”[12]以及莊禮興教授“攣三針”[20]中的穴位。

歸經部位分布結果看似“獨取陽明”,實則并非如此。張介賓《景岳全書·論治血氣》：“筋緩者,責其無氣;筋急者,責其無血。”而陽明經多氣多血,主潤宗筋,故有“治痿獨取陽明”的方法。但近 20 余年來,隨著現代醫學的發展,不少針灸學者開始認識到痙攣性偏癱的針灸療法不同于傳統偏癱的療法,將痙攣性偏癱從偏癱中單獨出來研究。一部分學者從現代康復醫學角度研究痙攣性偏癱的針刺療法,1996 年陳立典等[21]針刺患側拮抗肌上經穴,通過興奮拮抗肌抑制主動肌群以協調肌群間肌張力的平衡,并指出若痙攣期盲目選取陽明經穴位鼓舞氣血,以發展肌力為重點,可能強化了共同運動聯合反應而致出現“誤用綜合征”[22]。此后 20 余年臨床不斷有拮抗肌針灸療法的研究[23-25],一直是治療痙攣性偏癱的重要療法之一。根據解剖位置和經絡分布,上肢位于拮抗肌群的經穴以手陽明經為主,下肢以足三陽經為主,恰與筆者統計的結果相符。《景岳全書》：“凡屬陰虛血少之輩,不能營養筋脈,以致搐攣僵仆者皆是此證,如中風之有此者,總屬陰虛證。”另有一部分人依據傳統中醫理論,強調陰經在治療痙攣性偏癱上的作用。石學敏教授之醒腦開竅方運用內關、尺澤、三陰交、極泉等陰經穴滋補肝腎、疏經通絡,靳三針療法靳瑞教授的弟子莊禮興教授臨床總結了極泉、尺澤、內關(上肢攣三針)和鼠鼷、陰陵泉、三陰交(下肢攣三針),同樣在臨床治療痙攣性偏癱上取得了良好的療效[26-29]。值得思考的是,尺澤、內關兩穴都位于上肢痙攣優勢側肌肉,合谷、曲池兩穴都位于上肢痙攣劣勢側肌肉,王國祥等[30]通過肌電圖Hmax/Mmax 值得出相對于針刺尺澤、內關兩個主動肌穴,針刺合谷、曲池兩個拮抗肌穴在緩解痙攣性偏癱上療效更優。也有不少學者對陰經、陽經分別取穴以及拮抗肌、主動肌分別取穴治療痙攣性偏癱進行對比研究,得出陰經穴優于陽經穴[31-33]、拮抗肌取穴優于主動肌取穴[34-35]的結論,而分布上大多數陰經穴位于主動肌群,大多數陽經穴位于拮抗肌群,結論似乎相互矛盾。究其原因,可能是拮抗肌選穴標準的不統一,尤其是下肢,不能簡單通過陰陽區分,需結合解剖合理選穴;亦或是針刺起效途徑的多樣性,其改善肌痙攣的機制并非單純刺激拮抗肌收縮,可能有雙向作用。拮抗肌取穴和主動肌取穴的優劣需進一步深入探索。

關聯規則分析結果顯示支持度最高的關聯群為陽陵泉、足三里、外關、肩髃、曲池和合谷。聚類分析結果顯示穴組可分為3 類,合谷、曲池、外關、手三里、肩髃、足三里、陽陵泉、太沖、解溪歸為第一類,極泉、尺澤、內關、三陰交、委中歸為第二類,太溪單獨歸為第三類。兩者結果一致顯示以陽經為主的拮抗肌群局部取穴為治療痙攣性偏癱的主要選穴原則。針刺太沖和解溪均可刺激到足拇長伸肌腱與趾長伸肌腱從而起到伸足趾、足背屈的作用[13]。合谷、曲池、外關、手三里、肩髃、足三里、陽陵泉的拮抗作用如前所述。但由于肌肉功能的多樣性,下肢單純的屈肌和伸肌并不多,常有復合功能,比如針刺足三里可刺激脛骨前肌,脛骨前肌收縮可使足背屈、足內翻,雖然可拮抗足跖屈,但也有學者認為它會加重足內翻[36]。再者,針刺穴位所涉及肌肉的非單一性,比如針刺曲池可刺激到橈側腕長伸肌和肱橈肌,促進伸腕伸指的同時可能加重腕屈痙攣[36],故拮抗肌的選穴說法不一。對此,筆者認為臨床上應對比患者每個痙攣姿勢的嚴重程度,選擇合理的穴位和針刺深度。經觀察,第二類穴組包含了“醒腦開竅方”[19](水溝、內關、三陰交、極泉、委中、尺澤)6穴中的5 穴,同時包含了上下肢“攣三針”[20](極泉、尺澤、內關、鼠鼷、陰陵泉、三陰交)6 穴中的4 穴,結合此二類方法的臨床高應用頻次,可見它們對于臨床以陰經為主的選穴原則有著重要的影響。同時聚類的結果提示臨床上大多數醫師還是選擇單純陽經或是單純陰經穴位對痙攣性偏癱進行治療,陰陽經穴位配合應用的方式只占少數。太溪為腎經原穴,補腎生髓,髓海充盈利于腦府功能的“蘇醒”,恢復對肌張力的抑制作用,作為配穴使用。

根據治療方法的統計,針刺和針康結合是臨床治療痙攣性偏癱使用最多的方法。研究表明,針刺可通過降低痙攣肢體H 波與M 波的振幅比值(Hmax/Mmax)[37-38],抑制α運動神經元興奮性[14],改善痙攣;亦可通過增加突觸間隙的GABA 濃度,增強GABA 的抑制作用,從而緩解肌張力[39]。康復療法以Bobath 技術為主,通過抑制異常姿勢、促進正常運動模式,從而減輕痙攣[40],臨床常與針灸聯合應用,療效顯著。值得一提的是,頭皮針作為教材推薦的痙攣期中風針刺方法[41],似乎臨床應用并不廣泛,僅占 15.2%,說明針灸治療痙攣性偏癱的選穴還是以局部為主。

縱觀本次數據挖掘結果,針灸治療痙攣性偏癱以陽經選穴為主,以拮抗肌選穴為多,治療方法上以針刺、針康結合治療為主。而不同穴方上的優劣還需進一步對文獻數據進行挖掘以及臨床高質量 RCT 進行驗證,為針灸治療痙攣性偏癱的方法提供充分的文獻依據。