改良截石位聯合加速康復外科預防腹腔鏡子宮切除術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察

羅 艷，帥永開

(重慶市綦江區中醫院護理部，重慶 綦江 401420)

腹腔鏡子宮切除術作為常見婦科手術，因創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短、美觀和治療后生活質量高等優點，在婦科疾病治療中得到廣泛應用[1～3]。因婦科腹腔鏡手術需要安置一種特殊的頭低臀高截石位和建立CO2氣腹以獲得滿意的手術視野，會伴隨一些與體位相關的并發癥[4～6]，其中下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)就是術后常見并發癥，業界已將探索其合理的護理方式及影響因素作為關注的焦點[7～9]。因此，本研究以患者改良截石位腔鏡子宮切除術聯合實施ERAS，并與傳統截石位手術及護理的效果比較，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2016年11月至2018年11月行腹腔鏡子宮切除手術患者69例，納入標準：疾病診斷明確，符合人民衛生出版社出版的第八版《婦產科學》中婦科手術標準，術前無明顯手術禁忌證，積極配合治療，并簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重的心臟疾病等禁忌證，不能配合治療及依從性差，原有血栓病史等。將2016年11月至2017年11月的手術患者34例作為對照組，2017年12月至2018年11月手術患者35例為觀察組。觀察組年齡35～69歲[(58.7±5.8)歲]，手術時間2～3 h [(2.25±0.23)h]；對照組年齡34～68歲[(59.2±5.4)歲]，手術時間2～4 h [(2.31±0.19)h]。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 手術體位：仰臥位，患者身體放松，托腿架支托長度約為大腿的2 /3，在垂直于手術床的基礎上向床尾傾斜30°，使大腿與腹部呈120°的夾角，托腿架支托于腘窩和部分小腿處，小腿與足部呈下垂狀態，避免出現頭低腳高，肩胛骨位置墊上肩墊。臀部均超出手術床背板下緣 10 cm，臀下墊凝膠軟墊，雙腿間夾角均<90°，托腿架上、肩托上固定佩以同一規格軟墊，雙手臂體側中單包裹固定。護理：采用婦科圍術期常規護理，常規疾病宣教；術前常規8～10小時禁食、禁水及腸道準備等；術中密切監測患者生命體征；術后指導患者康復。

1.2.2觀察組 麻醉前囑患者主動下移至骶尾部超出背板邊緣約 8～10 cm。將膝關節彎曲130°。調節托腿架稍外翻，同時托腿架保持遠高近低。雙腿自然外展，頭胸部墊 10°斜坡軟墊，術中調整頭低時，控制角度<30°。①術前告知患者及家屬疾病基本情況，手術參與者，手術方式和手術持續時間，手術可能風險、難度及術后并發癥及需要患者和家屬配合的事項。②關注水、電解質變化，術前2小時禁飲，術畢2小時試飲溫開水5-10 ml，若無惡心嘔吐可適當逐漸增加。③減少醫源性血管損傷。④保暖可使用低分子右旋糖酐擴容，加速靜脈回流。⑤術后對下肢采用周圍性充氣加壓系統預防性治療。⑥術后由陪護人員實施下肢被動伸曲活動，行踝關節、腓腸肌及股四頭肌主動運動。⑦術后飲食護理，盡早腸內營養，選擇粗纖維食物以及流食。⑧術后密切觀察患者病情及體征、癥狀變化，雙下肢周圍神經改變等。

1.3 評價指標觀察兩組患者手術時體位的舒適度[10](滿分100分，從心理、社會文化、生理和環境四個維度評價)，術前1天及術后3天采用彩色多普勒超聲檢查儀測定患者雙下肢股靜脈血流速度；手術時間，平均住院時間，血凝四項：采集血樣標本，應用血細胞分析儀測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(aPTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)變化，正常值依次為11～14 s、25～37 s、12～16 s、2～4 g/L。健康狀況及護理滿意度：采用SF-36量表、護理滿意度評分表[11]分析干預前后兩組健康狀況及護理滿意度，SF-36量表含8個維度，共36個問題，滿分0～150分，得分越高，健康狀況越好，護理滿意度評分表分值0～100分，得分越高代表滿意度越高；記錄兩組血栓形成率以評價其效果。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件處理有關數據。計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗或Fisher切確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術體位舒適度情況比較觀察組在心理、社會文化、生理和環境四個維度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 .兩組患者舒適度得分比較 (分)

2.2 兩組手術時間、平均住院時間比較觀察組整個手術時間(含體位擺放)及平均住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組雙下肢血流速度比較經彩色多普勒超聲檢查儀測定，干預前兩組雙下肢血流速度比較差異無統計學意義(P> 0.05)；干預后兩組血流速度均較干預前快(P<0.05)，且觀察組左、右股靜脈血流速度較對照組快，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組凝血功能結果比較干預前兩組凝血功能四項PT、aPTT、TT、Fbg差異無統計學意義(P> 0.05)；干預后兩組凝血四項均較干預前改善(P<0.05)，且觀察組PT、aPTT、TT、Fbg時間較對照組長，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表2 兩組手術時間、平均住院時間比較

表3 兩組雙下肢血流速度比較 (cm/s)

表4 兩組凝血功能結果比較

2.5 兩組健康狀況及護理滿意度比較干預前兩組SF-36評分、滿意度評分得分差異無統計學意(均P> 0.05)；干預后兩組SF-36評分、滿意度評分得分均較干預前增加(P<0.05)，且觀察組SF-36評分、滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組健康狀況及護理滿意度比較 (分)

2.6 兩組術后異常情況觀察組的下肢感覺異常、下肢運動異常、下肢靜脈充盈及血栓形成等異常情況均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表6 兩組術后的異常情況 [n(%)]

3 討論

子宮切除術在婦科疾病治療中應用廣泛，截石位為常見擺放體位，但與此相關的并發癥--下肢深靜脈血栓形成尤為常見，且致死率較高，已得到業界關注[7～12]。截石位導致下肢靜脈血栓與血液循環障礙有密切關系[3～5]。隨著婦科微創手術的開展，婦科腹腔鏡子宮切除手術中因患者需較長時間保持截石位，下肢DVT并發癥時有發生。重視截石位患者的綜合管理，以便減少血栓形成，促進患者術后恢復有特殊意義。本研究，以本院69例子宮切除患者為研究對象，分析傳統截石位+一般護理和改良截石位+ERAS的效果，從患者術中舒適度(生理、心理、環境及社會四個維度)和手術時間及平均住院時間等常規指標看，改良截石位+ ERAS的效果均明顯優于傳統截石位+一般護理，這與文獻報道類似[13]。從兩組雙下肢血流速度看，經彩色多普勒超聲檢查儀測定，干預前兩組雙下肢血流速度無明顯差異，干預后兩組血流速度均較快，且觀察組左、右股靜脈血流速度較對照組快，這前期報道一致[13，14]。從凝血功能指標看，經血細胞分析儀，兩組凝血功能四項PT、aPTT、TT、Fbg在干預前差異無統計學意義，干預后兩組凝血四項均改善，且觀察組PT、aPTT、TT、Fbg較長，提示改良截石位+ ERAS效果顯著。從健康狀況和護理滿意度看，治療前兩組SF-36評分、滿意度評分得分無明顯差異，干預后兩組SF-36評分、滿意度評分得分均增加，且觀察組的SF-36評分、滿意度評分較高。另外從兩組術后的異常情況方面看，改良截石位+ ERAS的觀察組下肢感覺異常、下肢運動異常、下肢靜脈充盈及血栓形成等異常情況均較對照組低，這與文獻報道一致[15]。

本研究從多個角度闡述了改良截石位+ ERAS在子宮切除術中及術后的效果，雖然有部分患者靜脈血栓形成，但是經過積極治療后，病情均逐漸好轉，未出現肺栓塞以及死亡病例，從血流速度及凝血功能及并發癥等方面證實綜合護理干預可有效預防婦科腹腔鏡子宮切除患者DVT的形成，且有效改善其健康狀況。